中藥注射劑不良反應的原因分析及對策

李霞麗，王永麗，張愛萍

(焦作市第二人民醫院，河南 焦作 454000)

中藥注射劑是指以中醫理論為指導，經天然藥物炮制的中藥材或復方制劑中提取的有效成分，采用現代科學技術和方法制成的可供注入體內(包括肌肉、穴位、靜脈注射和靜脈滴注)使用的無菌溶液和混懸液，或臨用前配成液體的無菌粉末等注入人體的制劑。中藥注射劑不僅具有藥效迅速、作用可靠、生物利用度高的優點，在急癥、重癥治療方面也發揮著不可替代的作用[1]。但是由于中藥注射劑成分復雜，且有效物質含量差異較大，近幾年來中藥注射劑不良反應逐年增加。據統計，目前我國中藥注射劑引發的不良反應占將近3/4。本文著重分析中藥注射劑不良反應的原因并提出護理對策，為臨床護理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2016年1月—2018年12月出現中藥注射劑不良反應的188 例患者的臨床資料進行回顧性分析，年齡10～72 歲。納入標準：于2016年1月—2018年12月在我院住院治療的患者；使用了中藥注射劑；在使用中藥注射劑過程中出現藥物不良反應(ADR)的患者。

1.2 方法

對188 例ADR患者的性別、年齡、基礎疾病、是否為過敏體質，出現ADR藥物的品種、劑型、有無專用溶媒，復方與單方，以及發生ADR后所累及的器官及主要臨床表現等因素進行研究，分析導致ADR的主要原因并制訂相應的護理對策。

2 結 果

2.1 中藥注射劑發生ADR與患者性別和年齡及基礎疾病的關系

188 例ADR中男性73 例，女性115 例，男女比例為1∶1.57；年齡10～72 歲，其中40 歲以上128 例(68.09%)，40 歲以下60 例(31.91%)；有基礎疾病132 例(70.21%)，無基礎疾病56 例(29.79%)；既往有過敏史143 例(76.06%)，既往無過敏史45 例(23.94%)。

2.2 發生ADR與中藥注射劑品種和劑型的關系

本次調查中所涉及到的中藥注射劑共有3 個劑型15 個品種，其中水針有丹紅注射液；參麥注射液；清開靈注射液；醒腦靜注射液；紅花注射液；舒血寧注射液；參芪扶正注射液；艾迪注射液；消癌平注射液；復方苦參注射液共10 個品種。粉針有3 個品種分別是注射用雙黃連；注射用血塞通；注射用血栓通。乳劑有2 個品種分別是鴉膽子油乳注射液和康萊特注射液。單方制劑3 種，復方制劑12 種。而引發ADR的水針劑品種前5位分別是：清開靈注射液36 例，注射用血塞通32 例，復方苦參注射液19 例，注射用血栓通18 例，丹紅注射液18 例(見表1)。

表1 發生ADR的中藥注射劑品種

2.3 中藥注射劑ADR發生與給藥時間的關系

從中藥注射劑ADR發生的時間看，≤10 min的有72 例，最快的是藥液剛進入體內即發作，最慢的是用藥10 d以后出現。出現ADR的時間多發生在用藥30 min內(見表2)。

表2 中藥注射劑ADR發生與給藥時間的關系

2.4 中藥注射劑發生ADR與輸液工具的關系

應用普通輸液器156 例，其中有142 例發生ADR，占91.03%；精密輸液器32 例，只有1 例發生ADR，占3.13%。

3 討 論

本研究發現中藥注射劑ADR的發生與性別、年齡、有無基礎疾病和是否為過敏體質密切相關。男女比例為1∶1.57，提示男性的免疫力較強；發病年齡從10～72 歲不等，40 歲以上占68.09%，這與相關文獻報道一致[2-4]。患者本身有基礎疾病的發病率高于無基礎疾病者，老年患者本身的肝腎功能減退，有基礎疾病者進一步加重身體負擔，使之對藥物的耐受和代謝降低，從而導致藥物在體內蓄積，無法正常排出，繼而引發不良反應，甚至出現休克等嚴重不良反應的發生；既往有過敏史者不良反應發生率高于無過敏史者，占76.06%，這與患者本身的體質有關。中藥注射液中含有蛋白成分，具有產生變態反應的基礎，用藥后易發生不良反應，因此自身為過敏體質者使用中藥注射液較普通人更易發生過敏反應[5]。

本次調查中所涉及到的中藥注射劑共有3個劑型15個品種，從劑型來看水針劑的ADR明顯高于其他兩個劑型。這與水針劑品種多，臨床應用廣泛有關。從配方制劑中看，單方制劑60 例，復方制劑128 例，單方中藥制劑所含藥物成分單一，在制劑過程中藥物質量具有可控性；復方制劑大多由2～3味中藥組成，而組成的藥味越多，則研制也越難；還有在使用復方制劑時開單醫生即便是中醫師也很少從中醫理論去辨證用藥。所以臨床上有很多的不良反應也不全都是制劑工藝問題，也有很大一部分是因為沒有進行中醫辨證而引起的[6]。

中藥注射劑ADR發生時間小于10 min的有72 例，10～30 min 38 例。出現ADR的時間多發生在用藥30 min內。因此在臨床用藥前一定要詳細詢問既往用藥史及過敏史，并且密切觀察用藥反應，發現問題立即處理，避免發生嚴重的后果。

本次研究還發現應用精密輸液器后ADR的發生率明顯減少，分析原因為大多數的中藥注射劑中都包含有蛋白質、多糖、膠體、聚合物、熱源、鞣質等過敏性雜質，制劑中這些大分子物質作為全抗原，具有免疫活性，激活免疫系統產生免疫效應因子，使機體處于致敏狀態[7]。這些物質的微粒遠大于西藥注射劑，并且超過《中華人民共和國藥典》的規定[8]。我院普遍采用的是普通輸液器，它的過濾介質孔徑一般在15 μm左右，而這些大分子微粒<10 μm，所以普通輸液器對這些大分子微粒幾乎沒有過濾作用，這些較大的微粒可能引起毛細血管的堵塞或供血不足，組織缺氧，產生靜脈炎、水腫和肉芽腫。精密輸液器的終端過濾器采用1.2 μm，3 μm，5 μm的孔徑過濾介質，可以去除90%以上的不溶性微粒[9-10]。

4 對 策

4.1 加強用藥管理

在用藥前，醫護人員一定要詳細詢問藥物及食物過敏史和家族過敏史，嚴格按規定配置皮試液，嚴格掌握皮試劑量，把握注射原則。即使是不用皮試的藥物，護理人員也應當做到心中有數。對出現過嚴重不良反應的藥物要及時上報醫院藥品不良反應監測中心，并及時通知醫生。皮試患者應臥床嚴密觀察30 min，皮試當天嚴禁離開醫院以防遲發不良反應的發生。如皮試陽性或有癥狀出現，應立即告知醫生進行處理，并在床頭卡、患者一覽表及體溫單中詳細標明。

在輸液過程中，護士要加強巡視，積極主動地詢問患者用藥情況，告知患者不要隨意調節輸液速度，以防輸液過快而引發不良反應。如已經出現不良反應要及時告知醫生，做好患者的心理護理，告知其藥物在發揮治療作用的同時，也可產生與治療無關的有害反應，使患者對藥品的不良反應有一定的認識，減輕患者恐懼的心理，同時也能減少糾紛的發生。

4.2 掌握藥物性能，注意藥物之間的配伍禁忌

在護理工作中，嚴格遵守中西藥注射劑臨床配伍禁忌表，配藥時嚴格遵守一人一針一管，要現配現用，配好的藥物有效期不超過2 h。在配置過程中容易產氣的藥物應放置到氣泡消失后再使用。應用中藥注射劑時應選用精密輸液器，需避光注射的藥物要采用避光輸液器材。由于在配置過程中配伍液體pH值的不同從而使藥物的穩定性和安全性受到一定的影響，5%葡萄糖注射液的pH值較0．9%氯化鈉注射液低[11]，因此在配置藥物時仔細閱讀藥物說明書，有專用溶媒的用專用溶媒稀釋后再加入相應的溶劑中應用；如果選用其他液體時，增加了溶液的不穩定性，從而極易導致藥物不良反應。有資料表明，聯合用藥品種數與不良反應發生率成正相關[12]。如需輸入兩種或兩種以上中藥注射劑，應在一種藥物輸完后輸入生理鹽水沖洗輸液器管壁。輸液滴數應調節在每分鐘15 滴，并在床旁觀察15 min，無特殊反應可將滴數調節至每分鐘60滴，并告知患者不可隨意調節滴數。加強輸液巡視，嚴密觀察患者反應，如有不適應立即停止輸液并告知醫生及時處理。將疑似出現不良反應的藥物及時上報并告知患者和家屬以免再次發生不良反應。本次調查發現中藥注射劑的不良反應多發生在輸注后30 min，這與相關報道一致[13]。因此，護士應關注患者用藥后30 min內的臨床表現，及時發現不良反應，保證患者安全。

4.3 加強護士對中藥注射劑的學習

由于護士是參與中藥注射劑不良反應發生的第一人，也是唯一參與全過程的醫務人員，因此護士對中藥注射劑知識掌握的程度直接關系到患者的用藥安全。建議每周由臨床藥師、護理部和藥學部將出現藥物不良反應的中藥注射劑進行全院通報，定期組織學習藥物知識，并將中藥注射劑安全用藥知識納入護理專業繼續教育范疇，使護士掌握藥物的應用機制、臨床用途、給藥時間與給藥途徑及藥物的配伍禁忌等藥理學知識，學習藥物療效與不良反應的觀察、報告、預防處理等知識，提高護士用藥的規范性；圍繞中藥注射劑安全用藥問題，組織講課、開展護理研究與實踐，推進中藥注射劑靜脈護理給藥規范化進程[14]。