PDCA循環質量控制模式在新生兒經外周靜脈置入中心靜脈導管中的效果分析

史欣欣

(蚌埠醫學院第一附屬醫院，安徽 蚌埠 233000)

近年早產兒尤其是極低、超低出生體重兒出生率逐年增長。早產兒外周靜脈壁薄且細小，穿刺難度極大，且留置時間短，故尋求一種能長期、穩定的置管途徑，是新生兒重癥監護室(NICU)護理問題的熱點。經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是由外周靜脈置入中心靜脈的一種置管方法，是目前護士可單獨完成的一種中心靜脈置管術。PICC技術的發展為救治新生兒，尤其是極低、超低出生體重兒提供了一種新型靜脈留置途徑，能保證輸液途徑的通暢，為NICU的發展提供強有力的保障，是救治成功的關鍵。傳統外周靜脈需反復穿刺，給新生兒帶來痛苦和創傷。陳麗蓮等[1]研究發現，每例早產兒在一次住院期間，經歷約(74.4±18.2)次疼痛性操作。國外研究表明，大量、頻繁的疼痛刺激是引起早產兒認知、情感、運動障礙和社會適應不良等問題的重要因素之一[2-4]。PICC具有留置時間長、無需反復穿刺、不受輸注液體滲透壓限制等優點，且操作簡便、感染率低，故在NICU應用廣泛。PICC雖有以上優點，但也存在許多并發癥，如靜脈炎、導管阻塞、導管異位等。故尋求一種有效的護理方法，減少PICC并發癥，降低非計劃拔管率，延長留置時間，一直是NICU護理工作探討的熱點。本文就PDCA循環護理管理模式在PICC置管中的效果進行分析，旨在尋找有效護理措施降低PICC并發癥。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月—2019年1月收治并使用PICC置管術的86 例極低、超低出生體重兒作為研究對象。按照隨機分配原則分為兩組，每組43 例。對照組給予普通PICC置管后護理，觀察組在對照組基礎上，加用PDCA護理控制模式。對照組中男24 例，女19 例，胎齡(30.10±1.25) 周，體質量(1.05±0.33) kg；觀察組中男23 例，女20 例，胎齡(29.80±1.22)周，體質量(1.03±0.38) kg。兩組患兒基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。以上實驗經本院醫學倫理委員會審查通過，患兒家長簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：極低、超低出生體重兒，預計住院時間超過2周，病情重者；吃奶差或需禁食者，需長期靜脈輸注氨基酸、脂肪乳等高滲液體者；家長同意使用PICC置管術且自愿選擇不同護理方案者。排除標準：經口能夠滿足每天熱卡量，無須輸注高滲液體者；家長拒絕使用PICC術或PDCA護理方案者；因病情危重死亡患兒或中途自動出院患兒；嚴重水腫者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組

采用常規PICC術后護理措施。患兒均由已取得PICC置管證書且經驗豐富的護士進行置管。置管全過程嚴格按照2011年美國靜脈輸液護理學會(INS)編寫的《輸液治療護理實踐標準》進行。置管后拍床邊胸片確保導管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處，并給予常規護理干預。

1.3.2 觀察組

觀察組在對照組基礎上給予PDCA護理干預措施，具體操作如下。第一，計劃(P)：認真分析患兒病史資料，討論置管的風險大小，分析并選擇外周靜脈途徑(腋靜脈、大隱靜脈、頸外靜脈等)，測量需置管長度。根據患兒病情、體質量、出生情況等，制訂個體化護理計劃，包括PICC置管計劃、置管前后生命體征監測、置管后護理注意事項等，并要求參與術后護理人員措施實施切實到位。第二，執行(D)：置管過程中，盡量減少對患兒的搬動及反復穿刺等刺激，可給予靜脈注射苯巴比妥鎮靜或安撫奶嘴非營養性吸吮(NNS)，力爭1次穿刺成功。穿刺過程中通過心電監護密切觀察患兒心率、心律、呼吸及經皮氧飽和度，如有心率明顯加快或下降、心律不齊、氧飽和度下降等，立即停止操作，并檢查操作的規范性。完成穿刺后，根據胸部X線確保導管尖端位置準確，導管通暢，再予以固定。在暖箱顯眼位置標注PICC標識，注意保護導管，避免因護理操作導致其移位。由經科室培訓的N2級以上護士作為床位護士，交接班前進行導管功能評估，在PICC記錄單上詳細記錄導管外露刻度、穿刺肢體與對側肢體臂周徑或大腿周徑，如有變化及時調整導管深度。每天沖管4次，前3次使用生理鹽水，夜間使用稀釋肝素沖管，防止堵管。置管成功后48 h更換透明敷貼，以后每周更換1次，如有敷膜潮濕、滲血等及時更換。第三，檢查(C)。定期檢查護理措施實施情況，包括置管期間無菌原則實施情況、敷貼更換情況、PICC并發癥處理情況等，遇到問題及時向質控小組反映。第四，處理(A)。對護理流程進行客觀評價，分析、總結護理過程中出現的問題，每周科室會討論、總結，分享經驗及教訓，進一步提出更加合理的護理方案，再進入下一個PDCA循環。

1.4 觀察指標

比較兩組患兒非計劃拔管率、置管留置時間、家長滿意度等。非計劃拔管率越低、導管留置時間越長，說明護理措施越有效。家長滿意度評分滿分100分，得分越高，家長滿意度越高。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患兒非計劃拔管情況比較

觀察組患兒非計劃拔管率(25.6%)明顯低于對照組(95.3%)，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患兒非計劃拔管情況比較 例(%)

2.2 兩組患兒導管留置時間與家長滿意度評分比較

觀察組PICC導管留置時間明顯長于對照組，且家長對護理滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患兒導管留置時間與家長滿意度評分比較

3 討 論

極低、超低出生體重兒因胎齡小、體質量輕、各個器官發育不完善，尤其是胃腸功能低下，其出生后早期大部分達不到完全腸內營養。因此，當存在嚴重感染或存在新生兒呼吸窘迫綜合征時，只能完全依賴靜脈營養。因外周靜脈存在許多局限性，包括不能輸注脂肪乳、氨基酸等高滲液，而PICC具有保留時間長、耐高滲液等優點，且能避免頻繁靜脈穿刺對早產兒的刺激，因此在NICU中廣泛應用。

雖然PICC具有很多優點，但因其尖端必須位于上腔靜脈和右心房交界處，若出現位移、堵塞等情況，輕者影響藥物使用，重者可能危及患兒生命。結合既往NICU臨床護理實踐及文獻資料發現，PICC護理不當時會引起導管堵塞、脫落、移位、靜脈炎等并發癥，因此尋求一種有效的護理模式，有效解決PICC的上述缺點[5-6]，對極低、超低出生體重兒的護理有重要意義。

PDCA循環護理管理模式是一種新興的護理方法。研究發現，將其應用于PICC置管后護理效果明顯[7-8]。本文觀察組患兒非計劃拔管率明顯低于對照組，PICC導管留置時間明顯長于對照組，且家長對護理滿意度評分高于對照組，與上述研究結果一致。PDCA將整個護理過程分為計劃、執行、檢查、處理四個步驟。由責任護士根據患兒病史、臨床表現等制訂詳細、周密的護理方案。由專人確保整個護理過程落實到位，遇到問題及時解決。每周在固定時間討論、總結出現的問題與不足，制訂整改方案，從而延長PICC使用時間，降低并發癥。

綜上所述，PDCA循環護理干預可延長PICC導管留置時間，明顯減少堵塞、異位、靜脈炎、血行感染等，且可提高護理滿意度。