腦室外引流術后感染高危因素的臨床分析

李飛飛，柴澤華

(臨猗縣人民醫院，山西 臨猗 044100 )

近10年來，腦室外引流越來越多地應用于創傷性顱腦損傷和蛛網膜下腔出血等[1-2]。據報道腦室外引流的感染率為1%～40%，不僅延長了住院時間，增加了住院費用，而且增加了患者發病和死亡的風險。在眾多腦室外引流感染的風險因素中，開放的引流系統是感染的高危因素，且有發展為腦室炎的風險。研究表明維持一個閉合的引流系統可以減少感染的風險[3-4]。與中心靜脈導管感染相似，來源于皮膚的革蘭陽性菌是最常見的腦室外引流感染的細菌，這些細菌包括凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和較少見的腸球菌[5]。目前有關腦室外引流感染危險因素的研究很少，因此需進一步對腦室外引流感染危險因素進行探索，改進技術，以阻止和控制危險因素，降低感染發生率。本研究回顧性分析了2011年1月—2014年6月行腦室外引流患者的臨床資料，分析其發病率、總死亡率、微生物分布和與腦室外引流感染相關的危險因素。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析了2011年1月—2014年6月行腦室外引流患者的臨床資料。排除開放性創傷性顱腦損傷、腦脊液漏、先天性腦積水和腦室穿刺實施前有中樞神經系統感染者。所有導管穿刺術均在手術室進行，使用皮下隧道技術和封閉的引流系統?；颊咴趯Ч芊胖煤箅S訪30 d。根據疾病控制和預防中心對診斷腦膜炎或腦室炎制訂的標準，所有發生在這個時期的中樞神經系統感染都考慮是否為腦室外穿刺引流相關的腦膜炎或腦室炎。當懷疑有感染時收集腦脊液進行化驗。共收集98 例患者資料，其中男45 例，女53 例；年齡(54±13)歲；腦室外引流持續時間(7±4)d；死亡率為38.8%(38/98)；總感染率為19.4%(19/98)；原發疾?。鹤园l性蛛網膜下腔出血44 例(44.9%)，創傷28 例(28.6%)，出血性腦卒中16 例(16.3%)，腫瘤10 例(10.2%)；平均住院時間24 d；伴隨全身感染40 例(40.8%)；其他神經外科手術25 例(25.5%)；血性腦脊液96 例(98.0%)；糖尿病16 例(16.3%)；高血壓59 例(60.2%)；預防使用抗生素73 例(74.5%)；急診手術61 例(62.2%)。

1.2 微生物檢測

采用自動儀器和圓盤擴散方法進行鑒別和易感性實驗。多重耐藥是指革蘭陰性桿菌對碳青霉烯耐藥、葡萄球菌對甲氧西林耐藥、腸球菌對糖肽類耐藥。感染率使用不同分母計算，分別是每個患者、每個操作和每放置導管1 000 d。

1.3 統計學方法

單變量分析用于分析與感染相關的危險因素，采用95%的可信區間。χ2檢驗和費舍爾精確檢驗用于分類變量的分析。P<0.05為差異有統計學意義。邏輯回歸分析用于鑒別與感染有關的因素。

2 結 果

98 例患者經歷了105次腦室外引流術，放置腦室外引流管712 d。感染發生率為19.4%，每次手術操作的感染率為18.1%，每放置導管1 000 d的感染率為26.7%。表1分析了腦室外引流的危險因素。在19 例基于微生物學結果證實的感染患者中，16 例(84.2%)是單一微生物感染，3 例(15.8%)是多種微生物感染。在微生物學記錄的感染中，革蘭陰性桿菌和革蘭陽性桿菌分別占75.0%和25.0%。革蘭陰性桿菌感染發生的平均時間是在導管插入腦室后第9天。革蘭陽性桿菌感染發生的平均時間是在導管插入腦室后第15天，兩者比較差異有統計學意義(P=0.03)。顱內感染治療至少需22 d，直到患者癥狀消失和腦脊液性狀恢復正常。革蘭陰性桿菌和革蘭陽性桿菌感染患者死亡率比較差異無統計學意義(P=0.58)。從腦室外引流相關感染微生物檢查分離出來的細菌分別是：鮑氏不動桿菌5 例(26.3%)，其中2 例對碳青霉烯耐藥；肺炎克雷伯菌4 例(21.0%)；銅綠假單胞菌3 例(15.8%)；腸桿菌2 例(10.5%)；表皮葡萄球菌2 例(10.5%)；金黃色葡萄球菌1例(5.3%)；屎腸球菌1例(5.3%)；微球菌1例(5.3%)。不動桿菌的感染與是否住院無關聯。通過多元分析，唯一與感染有關的獨立危險因素是導管放置時間。

表1 單變量分析腦室外引流感染的危險因素

3 討 論

由于評估腦室外引流感染的方法不同，所以各個研究的感染率不同。關于腦室穿刺相關感染率的研究在發展中國家比較少見。當將導管放置天數作為分母時，我們發現了一個更高的感染率。在本研究中，隨著住院時間的延長，腦室外引流相關感染在增加；在基于革蘭陽性菌和革蘭陰性菌感染的對比中，感染患者與未感染患者間總死亡率沒有顯著不同，僅3 例患者死于腦膜炎或腦室炎。導管放置時間是顱內感染相關的唯一獨立危險因素。關于腦室外引流的持續時間，大部分研究報道了相關性，即腦室外引流放置時間越長，感染率越高。Park等[6]報道了隨著腦室外引流放置時間延長，每天的感染率增加，大約在前4天感染率非常低，以后每天以1%～2%的增長率增加直到第14天。Holloway等[7]報道了相似的結果，感染增長率從第12天至第14天即從4.1%增長到了4.9%。腦室外引流相關感染率在文獻報道中差異較大[8-9]。這可能歸因于方法和研究設計上的不同。本組結果與下面兩個近年來發表的研究結果不同，這兩個研究表明導管置入的持續時間并不是腦室外引流相關感染的危險因素。Korinek等[10]認為腦脊液漏和手術方案的不規范是腦室外引流感染的危險因素。Scheithauer等[11]指出腦室出血和先前的創傷是腦室外引流相關感染的危險因素，導管放置持續時間并不是危險因素。

本研究中，腦室引流管放置前預防性使用抗生素的患者占74.5%，感染組為57.9%，未感染組為78.5%，兩組比較差異無統計學意義。為了阻止腦室造瘺術相關的感染，手術區附近給予抗生素并不能完全避免感染。腦室外引流常用第一代和第二代頭孢菌素預防感染[12]。本研究在手術前半小時和術后24小時內給予頭孢曲松納預防腦室外引流術的感染。以前的研究表明革蘭陽性葡萄球菌，特別是凝固酶陰性菌株是腦室外引流相關感染最常見的細菌。而我們發現的主要感染源是革蘭陰性桿菌，比革蘭陽性菌感染更早。革蘭陰性桿菌感染是由醫療健康護理相關感染的流行引起的，特別是不動桿菌[13]。盡管不動桿菌腦膜炎并不常見，但研究指出它與神經外科手術相關，如開顱術和腦室造瘺術[14]。

綜上所述，我院腦室外引流相關感染發生率較高，以導管放置天數為分母的感染率最高，且感染率隨著住院時間的延長顯著增加。革蘭陰性桿菌特別是不動桿菌屬是最常見的感染菌，導管放置持續時間是感染發生的獨立危險因素。