Ι類切口圍術期預防應用抗菌藥物管理實踐及評價

譚慧，段金菊，王欣春

(1.太原市人民醫(yī)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

國家衛(wèi)計委從2012年—2014年對抗菌藥物進行3年專項整治活動，全國抗菌藥物合理應用已取得驕人成績，但是從2015年起全國“超級”細菌耐藥菌株出現上升趨勢[1]，全國各省、市抗菌藥物不合理使用出現抬頭跡象，故國家衛(wèi)計委發(fā)布2017[10]號令《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》。由于我院(太原市人民醫(yī)院)臨床科室用藥依從性較差，出現不合理應用抗菌藥物較多，不僅增加患者的經濟負擔，而且增加細菌耐藥和藥品不良反應的發(fā)生[2]。為加強我院外科Ι類切口圍術期抗菌藥物的合理應用，從2017年7月1日起，我院臨床藥師配合行政部門對外科圍術期抗菌藥物預防用藥實施動態(tài)監(jiān)測及超長預警干預管理，經過半年的干預實施，對規(guī)范我院Ι類切口圍術期抗菌藥物合理應用取得了顯著效果。現將干預前、后(各150 例)Ι類切口圍術期抗菌藥物預防用藥臨床資料進行統(tǒng)計分析，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在病案室查閱歸檔病歷，選擇2017年1月—2017年6月150 例(干預前組)和2017年7月—2017年12月150 例(干預后組)患者病歷。我院Ι類切口手術主要包括：甲狀腺切除術、腹股溝疝修補術等九大類，故選擇其出院病歷為研究對象。所選患者均排除具有感染高危因素如：已診斷有細菌感染、年齡>70 歲、糖尿病且血糖控制不佳、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。

1.2 調查方法

利用Excell表格記錄患者的姓名、性別、年齡、入出院日期、臨床科室、臨床主要診斷、手術名稱、手術開始及結束時間、用藥詳情、抗菌藥物合理性評價等。依據《國家抗微生物治療指南第2版》[3]《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)[4]等相關規(guī)定，結合我院實際情況，確定合理性評價標準(見表1)，對Ι類切口圍術期抗菌藥物合理應用進行分析評價。

表1 Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物合理性評價指標

1.3 干預措施

臨床藥師參與全院圍術期抗菌藥物合理應用宣講，針對不同臨床科室集中出現的抗菌藥物不合理應用現象進行專題講座。同時將圍術期預防使用抗菌藥物合理應用評價標準下發(fā)至相關科室，并將條款進行逐一解讀。每周參與手術科室查房不少于3次。建立藥歷，臨床藥師對術前、術中、術后進行全程藥學監(jiān)護，針對擬手術患者醫(yī)囑及時進行事前審核，若發(fā)現不合理醫(yī)囑，積極主動與醫(yī)師溝通，說服其改正。定期對手術室執(zhí)行圍術期抗菌藥物醫(yī)囑的護士進行培訓，以確保手術切皮前抗菌藥物的給藥時機及用法用量準確無誤。把Ι類切口抗菌藥物預防用藥各項指標作為科室目標責任書內容的重要組成部分，臨床藥師每月要對全院手術病歷進行合理用藥專項點評，并將點評結果上報醫(yī)院藥事質控部通報反饋，若一個季度出現3次以上不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，在院質控會上進行通報批評予以警告，限制其特殊級及限制級使用抗菌藥物處方權；若限制處方權后，仍出現無適應證用藥且無正當理由者，由紀檢科與醫(yī)務科聯合取消其抗菌藥物處方權；造成嚴重后果者，由醫(yī)務處代表醫(yī)院停止涉事醫(yī)師處方權，涉事藥師調劑資格，6個月內不得恢復。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。統(tǒng)計方法說明：所有的理論數T≥5并且總樣本量n≥40，用Pearson χ2進行檢驗；如果理論數T<5但T≥1，并且n≥40，用連續(xù)性校正的χ2進行檢驗；如果有理論數T<1或n<40，則用Fisher's檢驗，沒寫χ2值的部分，是采用Fisher確切概率計算，故直接得到P值。

2 結 果

2.1 各Ⅰ類手術預防性使用抗菌藥物情況比較

我院Ⅰ類切口手術類別分別為：腹股溝疝修補術(包括補片修補術)干預前11 例，干預后14 例；甲狀腺手術干預前4 例，干預后12 例；乳腺疾病手術干預前4 例，干預后4 例；腫物切除術干預前17 例，干預后17 例；下肢筋脈曲張大隱靜脈剝脫術干預前5 例，干預后1 例；閉合性骨折切開復位內固定術干預前77 例，干預后43 例；骨折術后內固定取出術干預前9 例，干預后31 例；白內障取出術干預前20 例，干預后23 例；左側交通性鞘膜高位結扎術干預前3 例，干預后5 例。各Ι類切口手術預防使用抗菌藥物使用率及總體使用率對比統(tǒng)計見表2。

2.2 干預前、后Ⅰ類手術預防性使用抗菌藥物比例比較

干預前、干預后Ⅰ類手術預防性使用抗菌藥物比例比較見表3。

2.3 干預前、后Ⅰ類手術預防性使用抗菌藥物品種分級使用頻次比較

干預前、后Ⅰ類手術預防性使用抗菌藥物品種分級使用頻次比較見表4。

表2 各Ⅰ類手術預防性使用抗菌藥物情況比較

表3 Ⅰ類手術預防性使用抗菌藥物干預前后比較 例(%)

表4 Ⅰ類手術預防性使用抗菌藥物使用情況比較 例(%)

2.4 Ⅰ類手術預防性應用抗菌藥物圍手術期給藥時間及療程比較

Ⅰ類手術預防性應用抗菌藥物圍手術期給藥時間及療程比較見表5。

2.5 Ⅰ類手術圍手術期合理使用抗菌藥物情況比較

Ⅰ類手術圍手術期合理使用抗菌藥物情況比較見表6。

3 討 論

3.1 Ⅰ類切口圍術期預防使用抗菌藥物情況

《2014年抗菌藥物專項整治方案》中明確要求“Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例為≤30%”。此次調查結果顯示我院通過整改由56.27%降至29.33%，已達到國家標準。其中Ⅰ類切口手術原則上不需要預防使用抗菌藥物的手術中腹股溝疝修補術(包括補片修補術)預防使用率由4.67%降至0；甲狀腺疾病手術由1.33%降至0.67%；乳腺疾病手術由2%降至0。由此可見，通過臨床藥師干預效果顯著。

表5 Ⅰ類手術預防性使用抗菌藥物給藥時機及療程 例(%)

表6 干預前后合理用藥情況比較 例(%)

3.2 Ⅰ類切口圍術期預防用藥品種選擇

Ⅰ類手術切口感染常由革蘭陽性球菌引起，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)[4]圍術期預防用藥推薦使用一、二代頭孢類抗菌素，若頭孢類皮試陽性可選用克林霉素。由表4可見干預前圍術期選擇非限制級抗菌藥物比例僅為41.77%，我院臨床藥師通過對擬手術患者醫(yī)囑實施事前監(jiān)控，遇到選用品種級別高、價格貴、抗菌譜廣、針對性不強的抗菌藥物時，及時與醫(yī)師溝通并說服其改正，積極首選山西省衛(wèi)健委推薦品種，使干預后圍術期非限制級抗菌藥物選用符合率達100%。

3.3 預防性應用抗菌藥物時間和療程

抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程，根據《2014年抗菌藥物專項整治方案》的監(jiān)控指標，經過醫(yī)務處干預，并要求圍術期第一劑預防使用抗菌藥物放到手術室執(zhí)行，我院Ⅰ類切口術前給藥時機符合率達100%；術后≤24 h干預前符合率僅有21.52%，干預后符合率升至77.27%，說明干預效果顯著。但術后給藥時間>24 h的例數，干預前后比較，無統(tǒng)計學意義，可能跟樣本取量較少有關。

3.4 抗菌藥物不合理使用情況分析

外科手術預防使用抗菌藥物的基本原則是根據手術有無污染或污染的可能，決定是否使用抗菌藥物。本文顯示干預前無適應證用藥比例為30.38%，干預后降至為0；溶媒選擇合理性干預前、后分別為75.95%，100%；病例中對使用抗菌藥物分析情況比率干預前后分別為82.28%，100.00%。無指證用藥不僅會給患者的經濟帶來負擔，而且過度使用抗菌藥物容易破壞體內微生態(tài)平衡，產生耐藥菌株后反而會增加感染機會，為后期的感染治療帶來困難。因此，臨床藥師通過下臨床查房，為臨床科室的醫(yī)師、護士進行抗菌藥物合理應用的專題講座，強化醫(yī)師合理用藥意識，促進臨床合理用藥。我院Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物無指證、超說明書用藥已基本杜絕。

綜上所述，我院臨床藥師通過查房、實時監(jiān)控擬手術患者醫(yī)囑，對醫(yī)師、護士、患者實施抗菌藥物合理應用宣講聯合行政干預措施后，Ⅰ類切口圍術期預防使用抗菌藥物各項不合理評價指標均已符合國家標準，說明采取的干預措施是可行有效的。為使得抗菌藥物臨床應用處在一個合理的區(qū)間范圍，遏制細菌進一步耐藥，必須采用常抓不懈、可持續(xù)的監(jiān)管手段，同時需要強化臨床藥師在抗菌藥物合理應用管理中的作用，以此降低患者人均治療費用和藥占比，減少藥品不良反應發(fā)生率，提高患者滿意度。