以短暫性腦缺血發作為表現的腦出血1 例并文獻復習

馬義鵬，胡為民，梁蔚駿，張煜茗，董慧珠

(1.山西省心血管病醫院，山西 太原 030024；2.山西醫科大學第二醫院，山西 太原 030001；3.山西醫科大學，山西太原 030001)

短暫性腦缺血發作(TIA)是臨床常見的腦血管疾病，被認定為缺血性腦卒中的前兆表現，但我們在實際工作中發現TIA也可能是出血性腦血管病的首發癥狀，一些小量腦出血患者與TIA患者具有極相似的臨床表現，在缺乏影像學檢查時，極易造成誤診與誤治，在診治腦血管病患者時應引起重視。

患者，女，42 歲。突發右上肢抬舉費力，持物困難，右下肢行走不穩，步態拖曳，伴有頭暈。尚能獨自站立，無視物旋轉、頭痛、惡心及嘔吐，無視物模糊、重影及黑矇等表現，右側肢體無力持續約10 min后好轉，仍感麻木，就診于山西省心血管病醫院急診，約3 h后麻木感好轉。既往有高血壓病史，最高可達140/98 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)，未曾正規監測及治療。家中無類似疾病者。查體:神清語利，雙側瞳孔等大等圓，約3 mm，對光反應靈敏，眼球活動正常，眼震(-)，雙側鼻唇溝對稱，示齒口角不偏，伸舌居中，無舌肌震顫。頸抵抗(-)，感覺檢查正常，腱反射(++)，四肢肌力5 級，肌張力正常。雙側巴氏征(-)。考慮為短暫性腦缺血發作。為明確顱內病變，及時完善頭顱CT，回報提示左側基底節區腦出血，量約3 mL(見圖1)。為預防其病情加重，腦出血量擴大，排除顱內動脈瘤破裂可能，給予完善全腦血管造影術(見圖2)，經積極對癥治療后好轉出院。

圖1 頭顱CT片

討 論

圖2 全腦血管造影圖

對于起病前患有高血壓病史，出現短暫性神經功能缺失臨床表現的患者，按照常規的診療思維，首先考慮為短暫性腦缺血發作，給予患者抗血小板、改善循環、營養腦神經等治療，按照缺血性腦血管病的常規治療方法進行防治，如此則會加重病情，造成不良后果。所以，我們通過回顧分析臨床資料，進行總結與思考。該患者為一中年女性，結合現病史及既往史，我們發現造成腦出血的危險因素僅有高血壓一項，所以對腦出血的發病機制進行大致的概括性敘述。研究表明[1]，我國腦出血的疾病發生率為每年每10萬人中發病60至80 例，在亞洲及世界范圍內排名均居于前列。國內中青年疾病發生率在近幾年不斷上升，導致的病死率也逐年增加。高血壓、腦血管畸形、顱內動脈瘤及血液系統疾病是公認的最常見的腦出血原因[2]。不僅如此，我們還發現某些原因可能與腦出血有關。研究顯示[3]，偏頭痛可增加其風險，尤其是先兆偏頭痛，釋放各種物質如P物質、降鈣素基因相關肽、細胞因子和其他炎癥介質。引起血管擴張、血漿蛋白滲出而損傷血管內皮，誘發出血。追問病史，該患者家族中尚未發現有偏頭痛病史的患者。一些研究人員發現，不是單基因疾病，而是復雜的多基因共同作用。白細胞介素(IL)-10、轉化生長因子(TGF)-β1及腫瘤壞死因子(TNF)是炎癥因子。它可以通過血管和免疫細胞的炎癥反應和細胞凋亡參與腦血管病的發展，Kumar等[4]發現印度北方人群的IL-10和TGF-β1基因多態性與腦出血風險增加有著極為密切的關系。就目前而言，腦出血的發病機制尚不十分清楚，與偏頭痛、腦白質疏松癥、血液透析、腸道菌群失調癥、基因突變、雌激素、同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸和血胱抑素C(CysC)等有關，因此，對于患者的發病原因，仍需要進行多方位的分析[5]。一般情況下，腦出血和腦梗死都有較為明顯的神經系統定位體征，所以在頭顱CT完善之前，需要與腦出血鑒別的疾病主要是腦梗死。顱內出血后，血腫在短期內不易被吸收，所引起的臨床癥狀也應持續存在，因此很多臨床醫師并不將腦出血與TIA作鑒別。較多數腦出血患者在白天或者情緒過于激動的時候出現癥狀。但在近期的一些研究提示[6]，睡眠或安靜狀態發病率也在12.73%～14.26%。大多數非典型腦出血患者由于出血量比較少，通常無法通過癥狀的觀察或病史詢問做出準確的判斷，這在一定程度上增加了診斷難度。非典型腦出血通常與出血部位和少量血腫有關。腦出血患者在發病時常有不同程度的腦萎縮，血腫引起的外周反應較少，出血少，顱內壓無明顯增加。如果出血位于非典型腦出血患者的腦葉中，則它們通常被定義為腦的“靜區”，對脊髓及腦皮質產生不良影響較少，出現偏癱等臨床表現也較少。此患者發病后，出現的臨床表現、神經系統定位體征，和CT回報的出血灶相對應，其大致原因就是出血處是腦組織相對的“靜區”，或者是出血量較少，并未對腦組織造成嚴重的損傷，從而未出現明顯持續的臨床癥狀，即無癥狀性腦出血，然而，由血細胞釋放的血管活性物質如氧合血紅蛋白、5-羥色胺(5-HT)、血栓素A2和組胺刺激血腫周圍的血管，造成該處血管抽搐及痙攣，出現了典型TIA的臨床表現[7]。TIA作為腦梗死的先兆，對患者危害巨大，是腦梗死的高危預警信號，需要盡快使用抗血小板藥物，然而，TIA是一種罕見的腦出血形式，需要認真對待。結合相關文獻資料，我們認為發病機制大致有以下幾個方面:第一，以貌似TIA發作的腦出血多位于基底節的外囊區、丘腦、腦葉等部位，其損害的功能區并不是特別重要，未破壞錐體束及皮層功能區，出血量一般較少，對正常腦組織形成的壓迫和損害程度低，從而表現為腦小量出血為特征的腦實質亞臨床損害[8]。我們所遇到的該例患者也驗證了這一觀點，首發癥狀表現為TIA發作的相似表現。第二，一般為老年患者，通常合并腦萎縮，使顱內出血后占位壓迫效應不顯著，損害較輕，且部分患者腦出血后破入腦室，神經壓迫不明顯，使癥狀在持續一段時間后自動消失[9]。第三，腦出血發病初期，腦灌注不足，腦組織周圍水腫，乳酸堆積，血管活性物質釋放，局部血管受到刺激，發生一過性腦血管痙攣，相應大腦的局部區域出現暫時的缺血缺氧，出現TIA發作，隨著后期毒性物質的吸收，癥狀逐漸恢復[10]。第四，從生理學角度看，腦出血后病灶組織發生去極化，細胞外鉀離子釋放增加，鉀離子濃度上升，聚集在解剖學上比較完整的神經細胞間隙中，從而形成神經系統功能暫時性抑制。隨后去極化恢復，清除細胞外鉀離子，鉀離子濃度下降，神經功能恢復，癥狀緩解。第五，有學者發現[11]，合并糖尿病患者在低血糖時可出現類似TIA發作。低血糖可導致腦組織能量供給異常，影響腦血液循環的自動調節機制，局部腦組織處于低灌注狀態，造成腦血管痙攣，頻繁的血糖波動導致血管內膜損傷，有可能發生腦出血。第六，對于合并高血壓的患者，小動脈發生玻璃樣變性，血管彈性下降，脆性增加，微小動脈瘤出現的概率上升，造成動脈血管破裂的可能性大大提高，急劇的血壓升高更易造成小動脈或微動脈瘤破裂或滲血，因此對患者應進行必要的腦動脈血管造影術，排除動脈瘤的可能性[12]。第七，位于大腦皮層非功能區的腦出血，患者可無典型神經功能缺損癥狀，而血腫周圍形成的類似炎癥病灶，可能會誘導腦皮質局灶性癲癇樣放電，因此，局灶性癲癇發作有可能被誤診為TIA，進而在疾病的初診時造成偏差，影響對疾病的及時準確救治。造成TIA表現的腦出血患者形成的機制尚無準確定論，但與上述機制可能有緊密的聯系。

綜上所述，對于有高血壓病史，急性起病，出現發作性、一過性的單側肢體無力及感覺障礙，臨床癥狀每次發作不超過24 h的患者，應想到腦出血，應該在發病24 h內行頭顱CT檢查。如不能及早完善頭顱CT檢查，應先給予對癥治療，以改善腦功能及腦代謝，平臥休息，同時動態監測一般生命體征，待CT結果回報后，再根據出血位置、出血量等因素進行綜合分析，為患者制訂治療方案。腦出血的臨床表現復雜多樣，有時可以出現嚴重不良后果及并發癥，甚至死亡；有時癥狀較輕微，僅遺留部分后遺癥；有時也以毫無癥狀或表現為短暫性腦缺血發作。臨床對于不典型腦出血患者容易誤診，需仔細分析，并應及時檢查疑似患者，以免發生意外。