關于巨大兒的ICD-10編碼體會

張靜媛

（江蘇省揚州市婦幼保健院病案室，江蘇 揚州 225000）

1 巨大兒定義

胎兒體重達到或超過4000g者稱巨大胎兒（fetal macrosomia）。4500g 以上則稱為特大胎兒，極少數胎兒出生時的體重可以超過5000g，稱為超巨大胎兒[1]。

2 巨大兒ICD-10編碼

主導詞：過大（索引P404）

－ 大

－－胎兒或嬰兒P08.0

－－－ 伴有梗阻性分娩066.2

－－－ 引起胎盆不稱033.5

－－－ 影響妊娠處理036.6

其中066.2，033.5和036.6這三個編碼是給予孕產婦的編碼，P08.0是給予胎兒或新生兒的編碼。

3 巨大兒如何正確編碼

ICD-10給出了四個編碼，應根據具體情況，也就是要從病案中獲得相應的資料，不能隨意使用任意一個編碼。產科分娩情況多種多樣，以此為重點討論四種巨大兒編碼。

3.1 033.5為特大胎兒引起的胎盆不稱給予的孕產婦醫療

核對卷一033類目包括：所列情況作為母體觀察、住院或其他產科醫療的原因，或作為產程開始前剖宮產的原因，不包括：所列情況伴有梗阻性分娩（065-066）。

近年來巨大兒的發生率有增加的趨勢，母親年齡過大、孕期內分泌紊亂、過度注重營養和保胎、過期妊娠等可能對胎兒體重有影響[3]。當產前檢查高度懷疑巨大兒時，將通過正確估計胎兒與產道的關系選擇合適的分娩方式，當經陰道試產風險較高時，通常在產程未開始之前，孕婦及其家屬會根據醫生的建議選擇是否剖宮產終止妊娠。

臨床上已知或懷疑是巨大兒導致胎盆不稱，在進入產程之前，以“巨大兒，胎盆不稱”為指征剖宮產分娩的，應編碼為033.5。

3.2 066.2為特大胎兒引起的梗阻性分娩

此編碼為產程已開始，因巨大兒引起的梗阻性分娩。對第一產程開始的描寫指征，有規律的宮縮更具有臨床意義。即從開始出現規律宮縮、宮頸口開始開大即為產程開始。現在很多已知或懷疑巨大兒的孕婦在產程未開始時已選擇剖宮產分娩，故此編碼使用相對較少。

近年來，控制剖宮產率已頗有成效，但隨著“全面二胎”政策開放以來，高危產婦比例上升[4]，在陰道試產過程中，因胎兒過大，易出現相對頭盆不稱、潛伏期延長及活躍期停滯等情況，此時，宜立即改行剖宮產分娩，因巨大兒引起的梗阻性分娩，編碼為066.2。

當產程已經開始，但033.5情況仍然存在，盡管是由于社會因素（如患者強烈要求等）而選擇剖宮產分娩的，仍屬于梗阻性分娩，故應歸類于066.2。

3.3 036.6是因胎兒過度生長而給予的孕產婦醫療

國內由于觀念問題，很少有由于胎兒超過胎齡大小而給予孕產婦治療或終止妊娠。盡管國內外很多機構對疑似巨大兒的擇期剖宮產仍有爭議[5]，但國內一般認為胎兒體重≥4 000g，即為剖宮產手術指征。當臨床上已知或懷疑是巨大兒時，雖無胎盆不稱等影響分娩的情況，仍會以“巨大兒”為指征剖宮產終止妊娠，此時應編碼為036.6。

3.4 巨大兒不影響妊娠和分娩過程，產后稱重是巨大兒的則用P08.1，給新生兒編碼，只作附加編碼

（1）有多個產科診斷，以影響妊娠和分娩的并發癥做主要診斷，巨大兒做附加編碼，編碼為P08。例如，一孕婦因重度子癇前期急診剖宮產終止妊娠，娩一成熟活嬰，體重4095g。主要編碼為014.1，附加編碼為082.1和P08.1。（2）產前未診斷“巨大兒”，無其他產科合并癥和并發癥，僅巨大兒一個診斷。如果是順產，主要編碼為080，附加編碼為P08；如果因“社會因素”剖宮產，主要編碼為082，附加編碼仍為P08。

3.5 以上均為新生兒出生后體重超過4000克的情況

當產前高度懷疑巨大兒，但實際并非巨大兒時，應以妊娠分娩及產褥期的并發癥為主要診斷，沒有并發癥的，產前以“巨大兒？”為指征剖宮產分娩的只能按編碼規則以無指征剖宮產做主要診斷，巨大兒均無需編碼。

4 體 會

從以上分析可以看出，四個編碼的使用范圍是有很大差異的。由于我們過度依賴計算機數據庫，過于相信醫生的診斷，沒有仔細翻閱病案，也不及時核對卷一中的注釋，任意使用其中一個編碼，這是非常錯誤的。

由于臨床診斷名稱和疾病分類名稱的差異，導致醫生在選擇“巨大兒”作為診斷時常常選擇錯誤。而產科和新生兒編碼由于是強烈優先分類章，相對于其他系統來說，有一定的編碼難度，故錯誤率較高。因此編碼員要想做到編碼準確，第一，要有扎實的編碼基礎，熟練掌握編碼原則和方法，第二，要具備一定的臨床知識，加強與醫生的溝通，第三，要有認真的工作態度和鉆研的精神，反復認真閱讀病案。只有嚴謹的工作作風和高度責任感，才能確保編碼的準確性和科學性。