某院門診中成藥3600張處方應用分析

樊銳敏

(河南省平頂山市第一人民醫院藥學部，平頂山 467099)

中成藥因療效好、不良反應小而深得臨床醫生和患者青睞，用量逐年增加，但也存在一些隱患，不合理使用現象屢有發生[1]，輕則影響治療效果，重則威脅生命安全。因此，加強中成藥處方管理，進而提升患者臨床用藥的安全性，具有至關重要的意義[2]。本文通過對我院2018年門診中成藥處方進行抽查點評、研究分析，找出不合理處方產生的原因，為指導臨床合理使用中成藥提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

從我院臨床藥學管理系統(PASS)中隨機抽取2018年門診中成藥處方3600張(每月300張)，其中女性患者處方2002張，男性1558張，女性患者處方較多。

1.2 分析方法

參照中成藥藥品說明書、《中成藥臨床應用指導原則》[3]以及《處方管理辦法》，將3600張處方樣本逐張審查、點評整理、歸類統計，不合理處方按照不規范處方、用藥不當處方、超常處方，制成Excel表格，然后計算分析。

2 結果

2.1 處方數量

按照開具中成藥處方數量排序，兒科排名第1，占總處方的比例為19.56%，中醫科排名第7，占總處方的比例為5.19%。中成藥處方量排名前10名的科室見表1。

表1 中成藥處方量排名前10名的科室

2.2 處方中的中成藥品種數

單開1種中成藥的處方最多，共2664張，所占比例為74.00%；聯開2種中成藥的處方588張，所占比例為16.33%；開具3種中成藥的處方有203張，所占比例為5.64%；4種中成藥聯用的處方有143張，所占比例為3.97%；5種中成藥聯用處方2張，所占比例為0.06%。

2.3 處方質量

點評分析的3600張樣本處方中，合理處方3032張，占處方總數的84.22%；不合理處方有568張，占處方總數的15.78%。不合理處方包括不規范處方、用藥不當處方和超常處方三種情況，其中用藥不當處方占比較大，以用法用量不當、重復用藥多見；不規范處方以臨床診斷書寫不全、處方內容缺項、幼兒年齡不精確等多見(見表2)。

表2 不合理處方分類

2.3.1不規范處方

本院門診已經全面實行電子處方，書寫不規范、字體潦草、字跡不清的情況得到有效根治。本次抽查到的154張不規范處方中，處方內容缺項、無診斷或診斷不規范所占比例較大，具體分析如下。① 處方內容缺項：有的處方沒有姓名或在姓名一欄打了個“0”“。”等數字或符號，還有的處方存在缺少門診號及藥師未簽名等現象。② 處方類型不正確：如醫生開具解郁丸時，錯誤選擇帶有“精二”標識的專用處方。③ 幼兒年齡書寫不精確：有的新生兒(28天以內)處方未寫明天數，嬰幼兒年齡也存在沒有寫明月數的情況。④ 處方無診斷或診斷書寫不全：無臨床診斷的處方占不合理處方的比例為5.81%，臨床診斷書寫不規范的處方占不合理處方的比例為10.21%，如臨床診斷填寫為“體檢”“感冒”“中風”等，其中無中醫診斷證型的居多。⑤ 醫生、藥師簽名不清晰：我院處方實行電子簽名，醫生在錄入簽名時，存在不認真書寫的現象，導致簽名模糊不清；藥師簽名也有不清晰的情況。

2.3.2用藥不當處方

用藥不當處方共計353張，占不合理處方數的62.15%，其中用法用量不當處方占比最大，具體分析如下。

① 用法用量不當：如速效救心丸用于心絞痛患者，用法應為含服，為的是快速起效，迅速緩解心絞痛，而處方中用法是口服，速效救心丸單純口服會影響吸收速度和生物利用度[4]。用量不當分為劑量過大、劑量過小、用藥頻率不對等情況。如強骨膠囊正確用量為1次l粒，1日 3次，處方開具為1次3粒，1日3次。強骨膠囊可致便秘，用量過大，更易導致不良反應的發生[5]。香砂養胃丸說明書用量為1次9 g，1日2次，處方開具為1次9 g，1日3次。處方用量不當分析主要因素或為醫師不認真或對所開藥品不熟悉導致劑量錄入有誤；或為兒童開藥時未根據患兒的年齡和體質調整用量；或認為中成藥藥性平和，從而加大劑量，以追求更好療效。

② 重復用藥：含有相同成分、功效相似的中成藥原則上不宜疊加使用，如蒲元聯合胃膠囊和元胡胃舒片使用治療胃潰瘍、胃炎，兩藥均含有香附、延胡索，均能理氣和胃，制酸止痛；蒲地藍口服液聯合復方雙花片治療咽炎，兩者都含有板藍根，均能清熱解毒，利咽消腫；至靈膠囊聯合金水寶片用于補腎益氣，兩藥均含有同一種成分冬蟲夏草[6]。這樣聯合使用，不但起不到協同作用，造成藥品的浪費，還會因為相同藥味劑量累加而增加不良反應發生幾率。

③ 聯合用藥不當：偶見含有相反、相畏禁忌的中成藥聯用，如大活絡丸與川貝枇杷露聯用，兩藥的組成中有相反的藥物，大活絡丸中含有反川貝、半夏的附子；蘇合香丸和膽寧片聯用，蘇合香丸方中含有丁香，膽寧片中含有郁金，兩藥聯用也犯了丁香畏郁金的配伍禁忌。還有的處方開具的藥物存在應該規避的相互作用，如橘貝半夏顆粒(含有麻黃)與降壓藥復方羅布麻片以及擴張血管的速效救心丸聯用；含朱砂的安宮牛黃丸與含有溴離子或碘離子的消癭五海丸、內消瘰疬丸聯用，都屬于不能出現的配伍禁忌。

④ 適應證不當：從表2可以看出，適應證不當處方占不合理處方的4.58%，主要表現在功能主治與臨床診斷不相符。辨證論治是中醫的精髓，因此中成藥的使用也要遵循中醫辨證治療的思維，才能規范合理[7]。例如某患兒，女，3歲10個月，診斷為燥熱咳嗽，處方卻開具治療風寒咳嗽的小青龍合劑；又如虛火牙痛開具黃連上清丸，而黃連上清丸是治風火牙痛的常用藥；還有臨床診斷為小腿骨折，處方開具卻為金天格膠囊，該藥主要作用是健骨，用于腰腿疼痛、骨質疏松等癥，不具有活血化瘀、接骨療傷的功能，不適于骨折的治療[8]。

2.3.3超常處方

大處方現象主要出現在慢性病患者中，如腦心通膠囊、參松養心膠囊等需要經常服用的藥品，為了減少頻繁來醫院開藥的麻煩，患者常常要求醫生多開，致使處方開具用量嚴重超出說明書用量。

3 討論

通過以上分析不難看出，本院中成藥應用涉及很多科室，覆蓋臨床主要病種，不合理應用現象各異。針對本院在使用中成藥過程中存在的實際問題，提出以下改進意見。

3.1 提升西醫師的中醫中藥知識水平

中成藥的使用是根據中醫理論，針對某種癥狀或病癥，因此開具中成藥處方時，要辨病辨證選擇藥品[9]。從表1可以看出，我院絕大部分中成藥是西醫師開出的，而西醫醫師不太了解辨證施治、性味歸經等中醫藥理論知識，再加上中成藥品種繁多，處方組成又相對復雜，以至于出現診斷與用藥不符、含同種藥物的不同中成藥并開、存在配伍禁忌等情況。2019年7月，國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局下發了《關于印發第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)的通知》，第三條工作要求中強調：中醫師應當按照《中成藥臨床應用指導原則》《醫院中藥飲片管理規范》等，遵照中醫辨證施治原則開具中藥處方；其他醫師應當經過至少1年的系統培訓，認真學習中醫藥專業知識，并經過考核合格后，取得準入資格，方可開具中成藥處方。我院積極響應，已經著手制定西醫師的中醫藥技能培訓計劃，規定優先培訓中成藥處方量大的兒科、婦科、心內科等科室的醫生，并把中成藥的合理應用作為績效考核的重要指標。

3.2 強化藥師專業素質教育

中藥師在合理用藥、藥品監督管理、用藥咨詢等方面起著至關重要的作用，由于不少藥師缺乏中醫藥知識的深厚積淀，無法為患者提供正確的用藥劑量、給藥方法等確切的專業指導[10]。因此藥師要不斷地學習和強化中藥知識，熟練掌握中成藥的處方組成、功能主治、用法用量等，并認真審核處方，發現問題，嚴格按照操作規程，第一時間與醫生聯系溝通，及時糾正；用藥交代時要向患者說明藥物的用法用量、使用注意事項等，以達到合理、安全用藥的目的。此外，藥師還應隨機或定期抽查門診中成藥處方，加強點評，及時發現并制止不合理用藥現象，從而提高處方質量，保障醫療安全。

3.3 加強臨床中藥師的培養

隨著科學技術的突飛猛進，醫藥學的發展勢不可擋，新劑型、新品種層出不窮，用藥的復雜性也越來越高。臨床藥師能最大限度地保證臨床用藥的科學、規范、合理、安全，因此中藥師走向臨床，和醫生高度配合，勢在必行。目前我院還沒有臨床中藥師，存在著人才嚴重匱乏的問題。現階段除了積極培養自己的臨床中藥師外，還應當加大針對高水平人才的福利投入，完善人才引進制度，制定合理的人才招攬計劃，積極引進人才，并提高人才專業知識培養和再教育水平。

3.4 積極推進處方前置審核

電子處方的普及，給醫生、藥房和患者帶來了很大便利，但也存在一些問題。醫生開完處方直接扣費，缺少藥師審核這一環節，就會出現患者到藥房取藥時，藥師發現處方問題，要先退費，然后醫生重新開具正確處方，這樣的流程給患者、醫生、藥師帶來了很多麻煩。國家衛生健康委員會的最新規定要求所有處方必須經過二次審核后才能進入藥品調配環節，處方前置審核可以在一定程度上規避事前及事后的用藥風險，推進合理用藥。引進現代軟件技術并建立處方前置審核系統是推進藥學信息化的關鍵一步，在此過程中醫院應當明確各部門責任，做好軟件系統和數據庫的建立與維護，同時建立信息化網絡，在技術層面上規范中成藥的使用，比如功效相同或類似的中成藥只能開一種，存在“十九畏十八反”中藥配伍禁忌的應限制開方，以及單種藥物的限量設置、跨科室處方限量設置等。

3.5 切斷藥品企業的營銷鏈條

在高比例回扣的刺激下，中成藥深受臨床青睞，也激發了其市場年復合增長率超10%的增長速度。截至2018年，我國僅中成藥的銷售收入超8000億元，醫藥企業過度營銷是導致中成藥應用不合理的經濟根源所在，因此應從根源處遏制腐敗行為，對藥物鏈上的每一個環節進行認真審查，監督到位，責任到人，徹底清除導致處方不合理的經濟刺激因素，凈化醫藥市場。

4 結論

中成藥作為藥中的“萬金油”，在臨床上的濫用情況不容忽視，因此加強中成藥處方管理、規范中成藥使用，是擺在我們面前的突出問題。為此，醫院要制定對醫生定期培訓和考核的制度，并建立獎懲機制，以考促學，不斷提高醫師的中醫藥知識水平。同時，醫院要注重加強中藥師隊伍建設，使中藥師不斷更新和豐富專業知識，并積極參與臨床實踐[11]，充分做到理論與實踐相結合。藥房還要盡快推行處方前置審核，實時攔截不合格的處方，提高處方合格率，減少和避免用藥錯誤的發生。此外，健全處方點評制度，對配伍用藥、用法用量、適應證等合理性進行全院性點評[12]，并定期以簡報形式公示處方點評結果，加強中成藥合理使用的監控，對發生不合理使用中成藥或產生嚴重不良后果的行為進行監督評估，制定暫停處方權和再培訓的制度，并采取多種形式加大宣傳力度，預防中成藥不合理應用的發生，促進中成藥安全有效地為臨床治療服務。