骨科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)分析及護(hù)理對策

1.廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院骨科 （廣東 佛山 528248）

2.廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科 （廣東 佛山 528248）

馮鳳誼1 陳雪麗1 劉丹萍1 梁美珍2

術(shù)后疼痛是骨科患者手術(shù)治療常見癥狀，主要與手術(shù)過程會(huì)對患肢周圍組織造成不同程度損傷，同時(shí)使組織細(xì)胞釋放致痛物質(zhì)等有關(guān)[1]。若不及時(shí)采取有效緩解疼痛的方法，會(huì)對患者術(shù)后內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性以及術(shù)后康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生嚴(yán)重影響。常規(guī)鎮(zhèn)痛方法，如口服、肌注、靜脈注射鎮(zhèn)痛類藥物，往往受個(gè)體差異、醫(yī)護(hù)人員等因素限制，無法有效緩解患者疼痛，且使用劑量的不確定性增加了患者發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。鎮(zhèn)痛泵是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，具有鎮(zhèn)痛效果好、用藥量少等優(yōu)點(diǎn)[3]，但患者在臨床使用過程中仍會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。本研究選擇本院2018年4月～2019年4月診治的60例骨科患者，分析鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)以及護(hù)理對策。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018年4月～2019年4月診治的骨科患者60例作為研究對象，均行手術(shù)治療，排除嚴(yán)重器質(zhì)性病變者、對本次研究使用藥物過敏者。隨機(jī)數(shù)表法將患者分為研究組30例與對照組30例。研究組男17例，女13例；年齡40～87歲，平均（60.37±5.24）歲；其中上肢手術(shù)10例，腰椎手術(shù)8例，下肢手術(shù)12例。對照組男15例，女15例；年齡41～90歲，平均（61.08±5.11）歲；其中上肢手術(shù)11例，腰椎手術(shù)9例，下肢手術(shù)10例。上述一般資料兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 對照組：根據(jù)患者具體疼痛程度給予口服、靜脈注射鎮(zhèn)痛類藥物等對癥處理。研究組：術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵配方：0.2g鹽酸羅哌卡因注射液(耐樂品，瑞典AstraZeneca AB，注冊證號 H20140763）、5mg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031037）、0.3mg芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113508）與0.9%氯化鈉溶液配至100ml，給藥速度為2ml/h，48h后撤除鎮(zhèn)痛泵裝置。

1.3 觀察指標(biāo) （1）采用VAS（視覺模擬疼痛）評分評估兩組患者術(shù)后回科、1h、2h、3h、4h、12h、24h、48h疼痛程度，評分高低與患者疼痛程度呈正相關(guān)。（2）統(tǒng)計(jì)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以 表示，行t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分 兩組患者術(shù)后回科以及術(shù)后1h、2hVAS評分比較無明顯差異（P＞0.05），但研究組患者術(shù)后3h、4h、12h、24h、48hVAS評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 不良反應(yīng) 研究組患者尿潴留、壓瘡、低血壓、呼吸抑制的發(fā)生率高于對照組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

3.1 骨科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn) 本研究將患者分為研究組和對照組，分別采用鎮(zhèn)痛泵和常規(guī)鎮(zhèn)痛方法，結(jié)果顯示研究組患者術(shù)后12h、24h、48hVAS評分明顯低于對照組，同時(shí)尿潴留、壓瘡、低血壓、呼吸抑制的發(fā)生率高于對照組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胃腸道反應(yīng)發(fā)生率明顯高于對照組，提示鎮(zhèn)痛泵對于骨科患者術(shù)后疼痛效果明顯，但仍存在尿潴留、壓瘡、低血壓、呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。分析原因：①尿潴留。患者在使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛后，較好的鎮(zhèn)痛效果會(huì)降低患者尿急等不適感，容易引發(fā)尿潴留，同時(shí)嗎啡類藥物對于患者的膀胱括約肌具有擴(kuò)張作用，也會(huì)增加尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。尿潴留會(huì)增加患者膀胱感染率，因此應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。一般臨床常采用熱敷或按摩患者腹部誘導(dǎo)排尿的方法緩解尿潴留。②壓瘡。一般鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間為48h，增加了患者的臥床時(shí)間，翻身不及時(shí)、血液流通受阻等原因均會(huì)導(dǎo)致壓瘡的形成[4]。③低血壓。鎮(zhèn)痛泵藥物多具有擴(kuò)張血管的作用，而手術(shù)創(chuàng)傷出血會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)中血容量不足，兩者相互作用，部分患者術(shù)后易發(fā)生低血壓，特別是年老體弱的患者，術(shù)后低血壓會(huì)增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。④呼吸抑制呼吸抑制的發(fā)生率不高，本研究中研究組患者呼吸抑制發(fā)生率僅為6.67%，患者多以意識障礙、嗜睡等為主要表現(xiàn)癥狀。該不良反應(yīng)主要由阿片類藥物引起，會(huì)降低患者的呼吸頻率，而使用過程中藥物劑量過大、持續(xù)泵注射、術(shù)中血容量低等因素會(huì)增加呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。⑤胃腸道反應(yīng)。本研究中研究組有13例患者發(fā)生胃腸道反應(yīng)，發(fā)生率為43.33%，其中7例患者表現(xiàn)為惡心嘔吐，6例患者表現(xiàn)為腹脹便秘。阿片類藥物可增加患者延髓中樞的興奮度，從而刺激催吐化學(xué)感應(yīng)區(qū)，同時(shí)患者術(shù)前被要求禁飲禁食也會(huì)增加患者惡心嘔吐的感覺[5]。芬太尼等阿片類藥物對于患者術(shù)后胃腸蠕動(dòng)具有一定的阻礙作用，從而引發(fā)患者便秘[6]。⑥患者自身的心理因素，如恐懼、憂慮等不良心理情緒，容易導(dǎo)致局部血管的收縮或擴(kuò)張，增加疼痛感，從而增加鎮(zhèn)痛藥物的使用量，間接增加不良反應(yīng)。⑦鎮(zhèn)痛泵運(yùn)作問題，如（1）電源開關(guān)未打開、電源不足等故障。（2）管道管理不善：關(guān)閉夾未打開、延長管折疊、連接管分離等。（3）病人未能正確使用“自控按鍵”，出現(xiàn)警報(bào)未能及時(shí)與醫(yī)護(hù)溝通等。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分對比(±s)

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分對比(±s)

分組 術(shù)后回科 術(shù)后1h 術(shù)后2h 術(shù)后3h 術(shù)后4h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h研究組 1.89±0.40 1.92±0.42 1.98±0.43 2.08±0.50 2.41±0.62 2.91±0.42 2.45±0.29 1.87±0.24對照組 1.92±0.41 1.98±0.46 2.10±0.49 2.35±0.54 2.85±0.73 6.86±1.01 5.05±0.62 3.61±0.48 t 0.287 0.528 1.008 2.009 2.516 19.779 20.806 17.759 P 0.775 0.600 0.318 0.049 0.015 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者不良反應(yīng)對比[n(%)]

3.2 骨科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用護(hù)理對策 針對以上骨科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)，本研究提出以下護(hù)理對策：①不良反應(yīng)護(hù)理。部分患者術(shù)后易發(fā)生尿潴留，術(shù)前應(yīng)留置尿管，術(shù)后在鎮(zhèn)痛泵的使用過程中應(yīng)注意觀察患者尿液顏色以及容量，同時(shí)每日進(jìn)行尿管護(hù)理。本研究中針對8例出現(xiàn)尿潴留癥狀的患者主要采取熱敷、膀胱按摩等方法緩解。為預(yù)防患者壓瘡發(fā)生，術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者家屬定時(shí)幫助患者更換體位、按摩受壓部位，同時(shí)保持患者病床的干凈、整潔。術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、呼吸情況，定時(shí)測量血氧飽和度，預(yù)防低血壓以及呼吸抑制發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)聯(lián)合醫(yī)生，進(jìn)行處理。針對惡心嘔吐患者，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助其平躺，頭偏向一側(cè)嘔吐，嚴(yán)重者可給予止吐藥或者停止采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。腹脹便秘患者可協(xié)助其翻身或短時(shí)間站立，嚴(yán)重者給予藥物治療。②加強(qiáng)鎮(zhèn)痛泵治療者的管理護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)病房巡查，每小時(shí)巡視1次，每2～4小時(shí)應(yīng)用VAS量表進(jìn)行評估一次，并記錄，及時(shí)與患者溝通交流，了解患者不適以及需求，緩解患者心理狀態(tài)。鼓勵(lì)、協(xié)助以及指導(dǎo)患者早期康復(fù)活動(dòng)。使用鎮(zhèn)痛泵前應(yīng)告知患者可能不良反應(yīng)，并強(qiáng)調(diào)藥物使用劑量應(yīng)遵醫(yī)囑，不應(yīng)以無痛作為標(biāo)準(zhǔn)。③加強(qiáng)血液循環(huán)護(hù)理術(shù)后患者感覺神經(jīng)受麻醉藥物的影響恢復(fù)較慢，因此患者術(shù)后多會(huì)出現(xiàn)下肢麻木的癥狀，護(hù)理人員應(yīng)告知患者原因，對于下肢骨折需進(jìn)行外固定或者包扎處理的患者，護(hù)理人員應(yīng)注意患肢顏色、是否腫脹、腫脹程度等，如有異常，應(yīng)給予相應(yīng)處理。④加強(qiáng)術(shù)后回室交接班管理，規(guī)范交接操作，交接者床邊共同確認(rèn)鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行正常及管道通暢；床頭掛貼警示標(biāo)識，“應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，防脫管”；做好病人及陪護(hù)的使用鎮(zhèn)痛泵的宣教，教會(huì)病人應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵的方法、時(shí)機(jī)及注意事項(xiàng)等。

綜上所述，鎮(zhèn)痛泵在骨科患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛中效果明顯，應(yīng)用價(jià)值高，但護(hù)理人員加強(qiáng)鎮(zhèn)痛泵使用護(hù)理，嚴(yán)格掌握鎮(zhèn)痛泵藥物種類、劑量、注意事項(xiàng)以及不良反應(yīng)，緩解患者不良情緒，減少不良反應(yīng)發(fā)生率。