簡析CTA 和DSA 在西藏地區腦動脈瘤診斷中應用

徐子寓，曹旭東，蒲智（通訊作者）

（1.西藏大學西藏，西藏自治區 拉薩；2.西藏自治區人民醫院，西藏自治區 拉薩）

0 引言

腦動脈瘤是一種常見的腦血管疾病，病死率較高。動脈瘤破裂可以導致約32%～52% 的蛛網膜下腔出血，對于患有腦動脈瘤的病人進行早期、快速、確切的診斷，同時給予臨床治療，將對病人預后產生非常重要影響[1-3]。從歷史數據回顧，數字減影血管造影(Digitalsubtraction angiography,DSA)是診斷腦動脈瘤的黃金標準，其敏感性為99%，但同時具有費時、費力、費財、有創等多項缺點。近年來，隨著高分辨率CT 技術的出現，相較于DSA，因其成本較低，創傷性較小，應用范圍也較廣，一般作為首選診斷方式。但它對顱內動脈瘤的檢測靈敏度較低，在5-30%的病例中不能發現致死性病變[4-7]。在CTA 陰性的病例中，DSA 可在4-14%的動脈瘤患者中發現病因性病變，重復DSA 的診斷率為4%-16%[8-9]。

根據相關臨床資料報告，高原地區腦動脈瘤如女性發病率高于男性等這些特點和平原地區一致，但也有一定的特殊性，如血泡樣動脈瘤的發病率遠高于平原地區，而且發病人群較平原地區年輕化。

1 材料與方法

1.1 一般資料

研究樣本為我院2017 年1 月1 日至2017 年12 月31 日期間首次出現腦動脈瘤的患者，根據其病歷、年齡、性別和影像學(CTA和DSA)進行回顧性分析。選取樣本數據46 例，女30 例，男16 例；年齡25～65 歲，其中男性年齡最小的25 歲，最大的61 歲，男性平均年齡46.01 歲，女性年齡最小的34 歲，最大的65 歲，女性平均年齡47.93。其中藏族28 例，漢族18 例，生活地區海拔分布3000米6 例，3600～4000 米24 例，4000 米以上16 例。具體數據見表1。

1.2 選擇標準

納入標準：(1) 本研究中納入的所有患者均經介入手術治療，以手術結果為“金標準”，術中確診為腦動脈瘤;(2)所有患者均無對比劑使用禁忌證;(3)所有患者均為知情、自愿參與，病例納入和研究方法均經我院醫學倫理委員會批準通過。排除標準：(1)合并肝腎、心肺功能障礙;(2)基本資料不完整;(3)檢查依從性差;(4)生命體征指標不穩定[10]。

1.3 影像學檢查方法

CTA 檢查：采用德國西門子SOMATOMDefinitionAS64 排128層4D 螺旋CT 該型號CT 是目前世界上最高端的螺旋CT 之一，能實現64 層0.6mm 薄層采集，掃描速度快、范圍大，0.33 秒旋轉一周，可產生128 層圖像，覆蓋4cm 范圍。造影劑：碘海醇（GE 公司，美國）。

DSA 檢查：采用設備為PHILIPS FD20 大平板數字減影機，對比劑采用：非離子造影劑，碘克沙醇注射液，曝光參數：80KV，800mA，對比劑選擇流率4～5.0mL/s。

1.4 圖像處理

CTA 圖像和DSA 腦血管造影圖像均由本院經驗豐富放射科醫生獨立進行分析評價：將CTA 所得圖像傳至西門子影像工作站，對圖像進行分析和處理，包括多平面重組（MPR）、及容積再現（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重組（CPR）表面遮蓋顯示（SSD）等[10]。

2 檢查結果

46 例腦動脈瘤患者中多發動脈瘤7 例，單發動脈瘤39 例，而血泡樣動脈瘤16 例。其中：左側頸內動脈瘤17 例，右側頸內動脈瘤12 例，左側大腦中動脈瘤5 例，右側大腦中動脈瘤3例，雙側大腦前動脈瘤7 例，前交通動脈瘤3 例，雙側頸后交通動脈瘤4 例（左側3 例，右側1 例），椎- 基底動脈瘤1 例。雙側頸內動脈瘤的位置均位于出海綿竇后至頸內動脈分叉之間，見表2。

圖1 CT 血管造影(CTA)非創傷性蛛網膜下腔出血患者數字減影血管造影顯示血管病變。(A)重建原發CTA 上未見的右側頸內動脈背壁皰狀動脈瘤(箭頭)的三維圖像，該病灶體積小，位置異常。(B)由于病變體積小，在初始CTA 上無法顯示的解剖性基底先端動脈瘤(箭頭)的重建三維圖像。(C)由于病變體積小，在初始CTA 上未識別的夾層基底動脈瘤(箭頭)重建三維圖像。(D)重建原發CTA 上未見的右腦中動脈小動脈瘤(箭頭)的三維圖像。(E)右側椎動脈注射，側視圖顯示一個小梭形房間隔動脈瘤(箭頭)，由于動脈瘤位于尾部，在最初的CTA 上看不到。(F)左側梭狀回后交通動脈瘤(箭頭)的側位圖，在最初的CTA 上未見，因為病灶周圍有大量蛛網膜下腔出血，使動脈瘤難以觀察。(G)右側椎動脈注射后前視圖顯示左側小腦上動脈瘤(箭頭所指)，由于病變體積小，且病變周圍有大量蛛網膜下腔出血，在初始CTA 上未見。(H)左側椎動脈注射側位圖，顯示頸動靜脈瘺(箭頭)，在最初的CTA 上看不到，因為瘺管位于太靠后的位置。

表2 動脈瘤發病位置及所占比例

其中特殊類型的血泡樣動脈瘤在所有動脈瘤中占比為30.77%，在頸內動脈瘤中占比為55.17%。特殊類型的血泡樣動脈瘤影像學診斷標準，劉建民等[11]提出了六條診斷標準，包括（1）動脈瘤位于ICA 床突上段向前方突出；（2）無分支；（3）最初動脈瘤較小（最大直徑＜10mm）；（4）與SAH 出血部位相符合的動脈瘤；（5）2 周內復查血管影像（CTA、MRA、DSA）發現動脈瘤快速生長；（6）動脈瘤或載瘤動脈有不規則的壁。在具備1 至4 條診斷標準的前提下，符合5 條或6 條的任意一條即可診斷為BBA。其中第五條和第六條是明確診斷的重要依據[11]。

41 個動脈瘤患者經CTA 檢出，45 個動脈瘤患者經DSA 顯影。DSA 發現了5 例CTA 陰性的腦動脈瘤患者。DSA 發現的5 個血管病變為非典型破裂動脈瘤，1 個為頸段AVF(圖1)。這些結果與之前的回顧性分析相同，即小動脈瘤是CTA 陰性、DSA 陽性彌漫性SAH 患者的主要病因。單獨接受CTA 檢查的患者可能會遺漏顱內小動脈瘤。

3 討論

3.1 三維CTA 的優勢與不足

與DSA 相比,CTA 操作簡單、價格低廉、診斷快速、無創和安全等優點；例如使用于急診，CTA 可以迅速尋找病因; 另外CTA能夠準確顯示動脈瘤的大小、與周圍骨結構的關系,瘤頸的形狀以及瘤頂的方向,能夠測量出動脈瘤的大?。欢褻TA 還能夠通過仿真內窺鏡以及原始的橫斷位圖像,觀察到沒有被造影劑充盈的腔內病變和腔外病變,如動脈瘤內血栓。顱內動脈瘤的CT 表現包括直接征象和間接征象，直接征象即顯示動脈瘤體本身，平掃呈圓形或類圓形稍高或高密度影，邊緣較清晰[12]。不足主要是較小的顱底部動脈瘤由于偽影及部分容積效應，CT 平掃難以顯示。增強掃描表現為與鄰近動脈強化一致的高密度影，與血管袢鑒別困難。文獻報道顱內小動脈瘤的CT 檢出率為50%～60%。

3.2 DSA 是目前動脈瘤診斷、術前評估和評價的“金標準”，其優勢在于高特異性、敏感性高和準確性高。但其缺點就是對患者有創的，且操作要求高，需在無菌環境下進行，還有大劑量造影劑的快速注入會增加過敏反應的發生率，另外受高檢查費用影響，限制了其在臨床上的普及[10]。另外有文獻表示DSA 出現漏診的動脈瘤被CTA 發現，其中4 例被手術證實（假陰性），漏診的原因推測是常規DSA 操作限制和動脈瘤直徑較小[13]。

4 結論

本組數據的46 例患者中，CTA 漏診了5 個非典型破裂動脈瘤，1 個為頸段AVF( 圖1)，可見小動脈瘤尤其是直徑＜5mm 是CTA漏診的主要原因。但是在介入治療腦動脈瘤，CTA 對動脈瘤的評價還是非常有價值，通過CTA 三維圖像的旋轉可以找出顯示瘤頸的最佳投射方向，減少造影次數和造影劑的劑量[13]。所以CTA能夠通過提供動脈瘤的計算數據如測量瘤頸體的大小，瘤頸體比更有效的輔助DSA 和介入治療。簡言之在臨床診斷可優先選擇CTA, 在CTA 呈陰性，且有同時具備其他臨床癥狀的患者可進一步考慮DSA,兩種診斷有各自的優勢且可以互補。

本組數據中血泡樣動脈瘤的發病率為30.77%，所占比例均遠遠高于內地平原地區（文獻報道血泡樣動脈瘤占頸內動脈瘤的0.9%～6.5%[11]），且年齡較文獻記載有年輕化趨勢，這是否與西藏地區特殊的地理條件（平均海拔超過4000 米）、獨特的氣候、當地人的飲食習慣有關，尚無法證實。當然，本組研究僅統計了本院接近一年的患者資料，納入的樣本量較小，所統計的結果與真實的情況也許還有些出入，今后我們將逐步擴大患者數量，借助CTA 和DAS 兩者結合的分析手段，爭取在大樣本量的基礎上按照民族，年齡，居住海拔分類統計和篩查，進一步分析高原地區的腦動脈瘤人群特點。