危險評分模型聯合FNAC 對微小甲狀腺結節乳頭狀癌診斷價值

王巧云，郭延云，葉景璐，張德園，鐘興，潘天榮

（安徽醫科大學第二附屬醫院，安徽 合肥）

0 引言

隨著國人健康體檢意識增強及高頻超聲儀器設備不斷提升，甲狀腺結節檢出率可達19-67%，其中約5%-15%為惡性病變[1]。近年來有文獻顯示甲狀腺微小乳頭狀癌的增速最快，但存在過度診斷問題[2-3]。因此術前準確識別甲狀腺微小癌高危人群具有重要臨床意義。本文針對甲狀腺微小結節采用FNAC 及建立危險評分模型，探討兩者聯合對微小甲狀腺乳頭狀癌的綜合診斷效能。

1 研究內容

1.1 研究對象

選取2016 年4 月至2018 年7 月于我院內分泌科行FNAC 檢查的甲狀腺微小結節患者209 例，其中需剔除了FNAC 標本不滿意（27 例）及FNAC 結果陰性隨訪過程失訪患者（11 例），最終共納入171 例。女性108 例，男性63 例，年齡20-70 歲，平均年齡46.9±12.3 歲。其中經手術病理證實甲狀腺微小乳頭狀癌35 例。所有患者在FNAC 及手術之前均提供書面知情同意書。

1.2 TI-RADS 系統[4]

該系統用于超聲診斷甲狀腺結節，是目前臨床公認的診斷標準，共分為1-5 類，其中4 類的惡性風險5%-85%，建議穿刺活檢或手術治療，惡性風險跨度較大，極易存在過度醫療，故本文選擇TI-RADS 4 類的甲狀腺結節行FNAC 及建立危險評分模型。

1.3 建立危險評分模型

近年來有學者綜合患者病史、影像學及血清學指標，建立了甲狀腺結節量化評分系統。該系統顯著提高甲狀腺結節診斷的準確性，且可在患者床旁進行，成本相對較低[5]。而本文在該理論基礎上，建立了危險評分模型。并根據相關文獻報道其與甲狀腺癌相關性研究[6-9]，將危險因素分為低、中、高危風險因素，并分別賦值1 分、2 分、3 分。危險因素、風險分級、風險分數如表1。

根據每個危險因素賦值計算各個甲狀腺結節分值，將最低和最高值相加獲得綜合評分分值區域，按照綜合分值劃分為低、中、高危三組。

表1 危險因素和風險分數

1.4 FNAC 檢查

患者平臥位，充分暴露穿刺部位，并于碘伏消毒，操作者右手持日本八光專業甲狀腺穿刺針23g，在超聲引導下穿刺，抽吸細胞直接均勻涂片2 張，后固定于95%乙醇中，HE 染色行顯微鏡檢，穿刺部位按壓15-30 分鐘。FNAC 結果按照美國Bethesda 報告系統[10]分類：①標本無法診斷或滿意；②良性；③意義不明確的非典型細胞病變或濾泡性病變；④濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；⑤可疑惡性；⑥惡性。其中將可疑惡性及惡性歸類為FNAC 陽性，其余歸類為FNAC 陰性。

1.5 結果判定

本文結節惡性診斷金標準：FNAC 結果惡性的結節，則術后組織病理結果為甲狀腺微小乳頭狀癌，結節良性診斷金標準：①兩次及以上的FNAC 結果陰性；②FNAC 結果陰性，6 個月后彩超隨訪結節大小未見增大；③手術組織病理學陰性。

圖1 TI-RADS 系統與危險評分模型的ROC 曲線

1.6 研究方法

采用SPSS 22.0 統計分析軟件，組間比較用卡方檢驗，甲狀腺結節危險評分模型和TI-RADS 比較敏感度,特異度,準確性,繪制ROC 曲線，計算AUC。采用z 檢驗比較ROC 曲線的AUC，P值＜0.05 為差異有統計學意義。并利用危險評分模型及FNAC 結果，建立Logistic 回歸分析模型，比較危險評分模型、FNAC 及兩者聯合診斷的準確度。

2 研究結果

2.1 TI-RADS 分類與甲狀腺癌風險相關性

以TI-RADS 系統為分類標準，TI-RADS 4a、4b、4c 的惡性率分別為5.0%、38.5%、71.4%，且差異有統計學意義（P＜0.005）（見表2）。TI-RADS 系統ROC 曲線提示其最佳截點值在4a 與4b 之間。TI-RADS4a 類結節定義為良性，TI-RADS4b 及TI-RADS4c 類結節定義為惡性，計算ROC 曲線下面積、敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別是79.0%（95% 置信區間0.707-0.873）、87.5%、69.1%、72.5%、41.6%、94.9%。

表2 TI-RADS 系統

2.2 危險評分模型與甲狀腺癌風險相關性

依據相關危險因素與甲狀腺癌相關性程度，從而建立的危險評分模型，低、中、高危組的惡性率分別為2.5%、55.0%、90.9%，且差異有統計學意義（P＜0.005）（見表3）。危險評分模型ROC 曲線提示其最佳截點是8。將總分在8 分及以內的結節定義為良性，8 分以上的結節定義為惡性，計算ROC 曲線下面積、敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別是94.2%（95%置信區間0.900-0.984）、85.7%、91.2%、90.0%、71.4%、96.1%。

表3 危險評分模型

2.3 TI-RADS 系統與危險評分模型對甲狀腺癌診斷效應

對于171 個微小甲狀腺結節，危險評分模型具有更高的特 異 性（91.2%vs69.% P＜0.005）、陽 性 預 測 值（71.4%vs41.6% P＜0.005）、準 確 性（90.0%vs72.5% P＜0.005）及 曲 線 下 面積（94.2%vs79.0% Z=3.04）（見圖1），而TI-RADS 系統具有較高的敏感度，但無統計學差異。（見表4）。

2.4 FNAC 結果與病理結果的相關性

甲狀腺微小結節FNAC 陽性患者39 例，其中術后28 例證實微小乳頭狀癌，余為良性結節；FNAC 細胞學陰性且1 年后門診隨訪彩超患者132 例，其中隨訪過程中7 例甲狀腺結節變大，且術后病理證實微小乳頭狀癌，余結節大小未見明顯變化（見表5）。計算出FNAC 的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別是80%、91.9%、89.5%、71.8%、94.7%。

表4 TI-RADS 系統與危險評分模型

表5 細針穿刺結果與病理結果比較

表6 危險評分模型聯合FNAC 診斷的二元Logistic 回歸分析

表7 聯合診斷結果與病理結果比較

表8 危險評分模型、FNAC 及兩者聯合診斷效應評價

3 討論

甲狀腺微小乳頭狀癌是指直徑在10mm 之內，組織病理學乳頭狀癌的甲狀腺惡性腫瘤。具有生長緩慢、預后良好等生物學特性，其過度診治一直臨床的研究熱點。

甲狀腺彩超具有無創、便捷等優勢，是目前臨床評估甲狀腺微小結節的首選。Kwak 等人[11]總結了6 種主要超聲征象，制定了TI-RADS 分類。該分類目前被多數國家采用且認可。有研究[12]顯示TI-RADS 分類對甲狀腺結節診斷的曲線下面積0.68、敏感度92.0%、特異度62.0%、和準確性68.4%。與本實驗研究結果相仿。2017 年ATA 再提出ACR TI-RADS 系統[13]，系統納入結節成分、回聲、形態、邊緣、鈣化強回聲等5 項超聲征象，并根據與甲狀腺癌風險相關程度，將上述各項分別賦值，將甲狀腺結節分為TR1-TR5 級。趙新保的回顧性研究[14]，分析了454 個甲狀腺結節的超聲圖像，發現TI-RADS 分類與ACR TI-RADS 分類診斷甲狀腺結節的準確性無統計學差異，但ACR TI-RADS 分類在不同級別超聲對相同結節的診斷結果的一致性方面更好。甲狀腺結節的診斷由定性轉向定量診斷。本文綜合了患者年齡、性別、BMI、家族史、2 型糖尿病、血清學指標、彩超征象等危險因素。建立的危險評分模型較TI-RADS 分類具有更高的特異性及準確性，表明危險評分模型表示可良好的預測TI-RADS4 類甲狀腺微小結節的良惡性。

針對超聲分類高的甲狀腺微小結節，FNAC 可行進一步檢查。但關于FNAC 對10mm 以下甲狀腺結節診斷價值仍存在爭議，Zhong 等人[15]比較了US-FNAC 對344 個不同大小(5.0 mm, 5.1-10.0 mm, 10.0 mm)甲狀腺結節的效應，發現FNAC 對不同大小的甲狀腺結節診斷效果相似。一項對105 例甲狀腺小結節進行的研究[16]，表明FNAC 與術后組織病理學密切相關，FNAC 的準確度89.6%。本研究得出的準確性與該文獻相仿。FNAC 聯合危險評分模型的回歸模型擬合度的ROC 曲線下面積0.967，預測準確度達到93.0%，均高于單一的診斷價值。說明危險評分模型聯合FNAC 能提高甲狀腺微小結節良惡性診斷，減少不必要的手術。

甲狀腺微小乳頭狀癌是甲狀腺乳頭狀癌的一個特殊亞型，臨床特點是發病隱匿，生長緩慢，且預后極佳。其疾病特異性死亡率＜1%，2015 年ATA 修訂的《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》指出，微小乳頭狀癌不伴腺體外侵犯者可先行觀察，而非積極手術治療[17]?；诒疚慕Y果，建議TI-RADS4 類微小結節先行危險評分模型，結節總分≤8.0 分的定期門診評估，結節總分＞8.0 分的再行FNAC，細胞學結果惡性的建議手術治療。

但本實驗尚存在一定局限性：首先，這項研究的患者數量相對較少，不能確定這些患者是否代表了一般人群。第二，較多良性結節沒有手術證實?？傊疚难芯匡@示危險評分模型聯合FNAC可提高對甲狀腺結節惡性預測，減少臨床過度治療。