中醫辨證處方對比西醫綜合治療對TKA 術后恢復影響的Meta分析

籍麟，袁航，葛健峰，張曦通訊作者，伏治國

（南京中醫藥大學常州附屬醫院 江蘇省常州市中醫醫院 骨傷二科，江蘇 常州）

0 引言

TKA 通常被看作KOA 的最終治療手段，是在患者疼痛和功能障礙嚴重影響生活時的最終選擇。目前使用中醫辨證處方促進TKA 術后患者恢復的Meta 分析未見報導，為了探尋快速提升TKA 術后患者的生活質量的途徑，筆者收集中醫辨證處方對比西醫綜合治療對初次TKA 患者術后恢復影響的RCT 文獻，并使用Cochrane 系統評價對上述文獻進行偏倚風險的評估，對術后VAS、HSS、CRP、腫脹消退時間及住院時間進行薈萃分析。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索英文數據庫以TKA OR total knee arthroplasty，take traditional Chinese medicine orally，VAS OR visual analogus scale OR visual analogue score，HSS OR hospital for special surgery knee score 為關鍵詞，中文數據庫以膝關節置換，全膝關節置換，口服中藥，身痛逐瘀湯，獨活寄生湯，四物湯，益氣活血湯為關鍵詞對Web of Science，PubMed，LISTA(EBSCO)，Library of Congress，中國期刊全文數據庫（CNKI），中國科技期刊全文數據庫（VIP），萬方數據資源系統（WANFANG DATA），進行檢索。檢索時限為建庫至2019 年11 月收錄的相關文獻。

1.2 納入標準

（1）初次行TKA 患者；（2）西醫綜合治療與中醫辨證處方對比；（3）RCT 研究；（4）觀察指標至少包含以下指標之一：視覺疼痛模擬評分法(visual analogue scale，VAS)、HSS 膝關節評分即紐約特種外科醫院膝關節評分（hospital for special surgery knee score，HSS) 、C 反應蛋白（CRP）及腫脹消退時間、住院時間。

1.3 排除標準

（1）動物性研究；（2）非RCT 研究；（3）樣本量＜15 的研究；（4）數據不全或無法完善數據的文獻；（5）重復發表的文獻；（6）中英文以外的文獻。

1.4 文獻質量評估

采用 Cochrane 系統評價員手冊5.0.1 推薦的工具評價納入研究的偏倚風險，包括：①隨機序列的產生；②分配隱藏；③實施偏倚（研究者和受試者施盲）；④測量偏倚（研究結局盲法評價）；⑤隨訪偏倚（結果數據的完整性）；⑥報告偏倚；⑦其他偏倚來源[1]。由2 位評價者對納入研究獨立進行質量評價，如遇分歧則與第三方討論解決（見圖2、圖3）。

圖1 文獻篩選流程圖

圖2 偏倚風險圖

1.5 異質性調查

對納入研究的統計學異質性使用χ2檢驗，根據P 和I2的值進行評估。若I2＜50% 且P＞0.1，采用固定效應模型評估。若I2在50%和100%之間且P ≤0.1，采用隨機效應模型評估結果。

1.6 統計分析

使用Review Manager Software for Windows（版本5.3）對數據進行Meta 分析。對二分類資料采用相對危險度（Risk Ratio,RR值），連續變量資料采用均數差(Mean Difference，MD) 作為治療效應，可信區間(CI)選取95%。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢獲得相關文獻72 篇，重復文獻39 篇，根據納入標準并閱讀摘要后排除21 篇，獲取全文并閱讀后納入12 篇文獻，均為中文文獻。見圖1。馬士超的RCT 研究[2]治療方法為：對照組與觀察組均予常規護理，觀察組在對照組治療基礎上使用獨活寄生湯方法治療，每日1 劑，水煎，早晚口服1 次，兩組均連續治療3 個月。周承亮的RCT 研究[3]治療方法為：對照組TKA 術后予抗感染、止痛等對癥處理，術后第3 天停止；治療組在對照組術后干預基礎上于術后第2 天開始服用中藥湯劑，處方為加減獨活寄生湯，每日1劑，水煎2 次，分早晚口服，半個月為1 個療程，連續服用12 個療程。陳佩杰的RCT 研究[4]治療方法為：兩組患者均采用常規護理方法，觀察組在此基礎上于TKA 術后第3 日開始口服身痛逐瘀湯，早晚各一次。王亞忠的RCT 研究[5]治療方法為：術后所有患者常規給予抗生素及相關鎮痛藥物等對癥治療，對照組術后口服氨基葡萄糖膠囊，每次1 粒，每日2 次，持續使用6 周；觀察組在此基礎上聯用止痛四物湯，每日1 劑，用水煎服，分早晚2 次服用，持續用藥6 個月。李志龍的RCT 研究[6]治療方法為：西醫多模式鎮痛組鎮痛方案：術前2 天口服塞來昔布200mg 每日兩次，超前鎮痛提高痛閾。術中采用“雞尾酒”方案（1：1000 腎上腺素0.4mL、羅哌卡因150mg、凱紛50mg 加生理鹽水至100mL）在關節囊及內外側副韌帶區域局部浸潤注射。術后予靜脈鎮痛泵（成分為芬太尼0.6mg 加生理鹽水至100mL，速度2mL/h）。術后前3 天使用帕瑞昔布40mg 每日兩次靜脈注射，第4 天起予塞來昔布200mg 每日兩次口服。患者疼痛評分大于等于4 分時酌情給予曲馬多緩釋片。中藥鎮痛方組鎮痛方案：術前、術中及術后3 天內鎮痛方案同西醫多模式鎮痛組，術后第4 天起開始口服鎮痛方湯劑，患者疼痛評分大于等于4 分時酌情給予曲馬多緩釋片。鎮痛方湯劑每日1劑，1 劑2 煎，分2 次服，共服7 劑。鄭衛鋒的RCT 研究[7]治療方法為：兩組均于術后予抗生素抗感染治療，聯合組在單一組的基礎上接受止痛四物湯治療，治療方法為：給予患者口服止痛四物湯，1 劑/d，2 次/d；患者連續服用藥物14d。劉廣輝的RCT 研究[8]治療方法為：口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊(北京葡立藥業有限公司，國藥準字 H20173212)， 0.24g/次，2 次/d。治療1 個月。觀察組：給予止痛四物湯治療。取上藥1 劑水煎，每次取汁300mL，早晚各1 次溫服，1 劑/d。治療1 個月。姚毅的RCT 研究[9]治療方法為：術后均配合抗生素用藥。止痛四物湯口服，每天1 劑，分三餐空腹口服用藥，1 療程為7 劑藥物，連續2 個療程持續用藥。唐榮陽的RCT 研究治療方法為[10]：對照組患者于術后給予口服塞來昔布，每次200 mg，每日2 次。治療組在對照組治療基礎上給予身痛逐瘀湯，水煎服，分早、晚2 次，每日1 劑。兩組均于術后持續服藥1個月。劉克春的RCT 研究[11]治療方法為：對照組給予低分子肝素鈉抗凝治療等常規治療，同時進行對癥及營養支持治療，并于術后早期進行膝關節持續被動及主動訓練。實驗組在對照組治療的基礎上聯合中藥四物湯合四君子湯，1 劑/d，以水煎至150mL，分早晚2 次溫服，兩組均治療14d。許志慶的RCT 研究[12]治療方法為：兩組患者均使用抗生素，口服利伐沙班并進行氣壓治療預防下肢DVT，口服塞來昔布止痛，術后第1 天開始CPM 鍛煉，術后第2 天進行主動關節運動，觀察組在此基礎上口服桃紅四物湯合五味消毒飲加減，顆粒劑，每日1 劑，水沖服，于術后12h 開始服用，連續服用14d。郭振中的RCT 研究[13]治療方法為：TKA 術后觀察組予益氣活血湯口服治療，對照組予等量溫開水口服，水煎至300mL，分2 次服用。

圖3 偏倚風險總結

圖4 TKA 術后不同時間VAS 評分

圖5 TKA 術后不同時間HSS 評分

2.2 Meta 分析結果

2.2.1 VAS 評分

納入文獻中僅5 篇文獻[5，6，8，10，12]采用VAS 作為TKA 術后中醫辨證處方對比常規西醫治療恢復情況的評價指標，評估時間包含術前、術后1 天、術后3 天、術后5 天、術后7 天、術后14 天術后1 月及術后3 月。

為解決臨床異質性，采用亞組分析方法分析術后3 天及術后7 天的VAS 分值，結果見圖4。

術后第3 天共收入三篇文獻[6，10，12]因I2在50%-100% 之間且P ≤0.1，故采用隨機效應模型評估該組數據。結果顯示，在TKA 術后第3 天中醫辨證處方與常規西醫治療對比，VAS 分值無明顯差異性[MD=0.28,95%CI(-0.15,0.71),P＞0.05]。

術后第7 天收入三篇文獻[6，10，12]因I2在50%-100% 之間且P ≤0.1，故仍采用隨機效應模型評估該組數據。結果顯示，在TKA 術后第7 天中醫辨證處方與常規西醫治療對比，VAS 分值無明顯差異性[MD=0.53,95%CI(-0.39,1.46),P＞0.05]。

2.2.2 HSS 評分

納入文獻中共4 篇文獻[3,8,10,13]使用HSS 評分評估TKA 術后患者的恢復程度。為解決臨床異質性，采用亞組分析術后一月及術后三月的HSS 評分。結果見圖5。

隨機效應模型Meta 分析結果顯示，常規西醫治療與中醫辨證處方對TKA 術后HSS 評分的影響有顯著統計學差異：[MD=-2.26,95%CI(-4.27,-0.24),P＜0.05]，[MD=-5.95,95%CI(-6.65,-5.25),P＜0.01]。

2.2.3 血清CRP 水平

共4 篇RCT 研究[2,5,12,13]將CRP 列入術后觀測指標, 馬士超[4]的檢測結果顯示術后給予中醫辨證處方組的指標水平明顯低于對照組，且兩組指標水平有統計學意義（P＜0.05）；王亞忠[7]的RCT 研究結果表明經TKAC 治療的KOA 患者CRP 水平相比術前均有所降低（P＜0.05），其中中醫辨證處方組的降低水平大于對照組（P＜0.05）；許志慶[13]所帶領的研究小隊檢測了進行TKA 患者術前1d、術后3d、7d、14d 的CRP 水平，其差異均有統計學意義（P＜0.05），且術后7d 的CRP 水平較術后3d 均明顯下降（P＜0.05），術后14d 的CRP 亦低于7d 的觀測結果（P＜0.05）。郭振中[14]進行的研究僅于術后第3 天進行血清CRP 水平檢測，其結果表明，中醫辨證處方對比常規西醫治療，其CRP 水平明顯降低，且差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2.4 腫脹消退時間及住院時間

納入文獻中有4 篇文獻[5,7,8,9]記錄了TKA 術后患者的腫脹消退時間及住院時間，結果見圖7，隨機效應模型Meta 分析結果顯示：常規西醫治療對比中醫辨證處方在術后腫脹消退時間及住院時間上明顯增加，其差異有顯著統計學意義[MD=4.21,95%CI(2.84,5.57),P＜0.01]，[MD=4.93,95%CI(3.46，6.40),P＜0.01]。

3 討論

本研究Meta 分析結果顯示，中醫辨證處方可明顯提升TKA術后患者的HSS 評分（特種外科醫院膝關節評分hospital for special surgery knee score)，對術后血清CRP 水平的降低具有積極影響，對患者在院時間及膝部腫脹的消退有明顯優勢。

圖6 TKA 術后腫脹消退時間及住院時間

圖7 Recent queries in pubmed

KOA 的發生具有嚴重危害性，早期表現為關節疼痛及關節活動受限，晚期可導致患者慢性殘疾，對患者的生活質量及心理狀態造成巨大的負面影響，同時給家庭造成巨大的經濟壓力[15]。雖然治療KOA 的方法日益增多，但仍處于延緩病情、對癥治療的階段，不能逆轉或停止 KOA 的進展。手術治療雖能很大程度地緩解癥狀，改善關節的活動度，但除費用昂貴、對器械設備要求高外，其本身就是一種創傷性治療，術后一旦出現感染、深靜脈血栓、假體松動等并發癥，患者不僅不會從手術中獲益，反而會進一步增加其心理及經濟上的負擔、加重其癥狀，甚至危及其生命。以口服 NSAIDS 為主的西醫保守治療，往往又表現出非常嚴重的胃腸道、肝腎功能損害等不良反應；而理療風險和創傷小，患者治療初期樂意接受，但療程長，療效不鞏固，常為輔助性治療，且患者后期依從性差。中醫藥內外兼治KOA，不僅效果滿意，而且痛苦少，患者易于接受，尤其對早期 KOA 療效肯定。將中醫辨證與辨病結合，充分利用中醫藥資源，結合西醫藥的優勢，在 KOA 的綜合治療中制訂出具有科學性、可比性、可靠性的客觀量化指標仍是今后研究工作中需要解決的問題。與西醫相比，中醫藥在全膝置換術后應用的研究尚有差距，但是經過現代中醫們多年的臨床及實驗研究，中醫藥在全膝置換術后的應用及辨證論治等方面積累了一定的經驗并取得了一些進展，中醫藥的作用機制也不斷地被研究和發現，使中醫藥在提高全膝置換術后患者生活質量中的重要作用越來越受到人們的重視。

本文收錄之研究雖已進行偏倚風險總結，但仍不可避免地存在一定異質性，首先來自研究者自身對評價標準的微妙差異，實驗定義的藥物暴露時間不同，測量工具的差異，中藥產地、煎煮劑型的不同等。同時納入文獻數量較少，且部分RCT 研究無法獲取原始數據，部分研究的觀察指標的異質性不能完全消除。最后，本文未能納入英文文獻（見圖7），未能檢索其他語種及灰色文獻，并且可能遺漏其他語種文獻。故仍有發表偏倚的可能。

綜上所述，Meta 分析的結果顯示，中醫辨證處方對TKA 術后關節功能的恢復具有促進作用，能促進局部炎癥吸收，避免胃腸道、肝腎功能損害，對提高患者的生活質量具有顯著的積極影響，值得臨床推廣使用。因納入文獻較少，仍需要大樣本高質量臨床隨機對照試驗的支持。