急性ST 段抬高型心肌梗死不同再灌注治療策略的選擇

蘇可，趙勁波，張長江，袁程，李元紅★

(1.湖北民族大學，湖北 恩施；2.湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院內科心血管病中心，湖北 恩施；3.武漢大學中南醫院婦瘤科，湖北 武漢）

0 引言

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，冠狀動脈被血栓完全阻塞，心肌細胞長時間缺血缺氧壞死，出現劇烈胸痛等臨床癥狀，并伴心電圖的ST-T 段動態演變過程[1,2]。再灌注治療是指快速開通罪犯血管，恢復心肌的血流供應，平衡心肌的需氧與供氧，挽救瀕死心肌，提高生活水平，降低死亡率，減輕患者家屬及社會的負擔。

隨著現代會工業化進程加快，人們的生活方式的改變，STEMI的發病率及死亡率呈上升趨勢，且呈年輕化發展[3]。據世界銀行估計[4]，我國心肌梗死的患病率仍處于上升趨勢，到2030 年患病人數可達2263 萬。因此，我們根據不同地區的實際情況積極尋找最佳的再灌注治療策略，盡量使每一個心肌梗死患者能早期開通梗死相關血管，減少死亡率，改善患者心功能及預后。

1 急性ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療的必要性

STEMI 患者心肌梗死面積和預后的關鍵取決于心肌總缺血時間，因此不論是靜脈藥物溶栓，還是急診PCI，最重要的是早期、快速、完全、持續的血運重建[5]。當冠狀動脈閉塞時間達到20 分鐘，開始從心內膜向心外膜呈進行性損害甚至壞死；當閉塞時間達40分鐘時，梗死相關血管對應的心肌區域的壞死面積達心肌總面積的30%；閉塞3 小時，梗死相關血管對應的心肌區域壞死面積達心肌總面積50%；閉塞6 小時，壞死面積達總面積的70%；超過24小時，梗死面積將達到80%。因此對于心肌梗死患者來說，應盡量減少院前救治時間。心肌纖維化在心肌細胞壞死后產生，是心室重構，心室擴大，心功能降低及心電不穩定等形成的基礎，最終可能出現心力衰竭、惡性心律失常甚至猝死等危及生命的情況。多項研究證實[6]再灌注治療的療效與接受再灌注治療的時間有明顯相關性，呈線性關系，治療時間越早，治療效果越好目前認為出現癥狀后的2-3 小時被認為是最佳的再灌注治療時間。一項隨訪研究顯示[7]，PCI 每延遲1 小時，STEMI 患者的死亡率顯著上升。因此應優化再灌注治療的診療策略，盡早使每一位STEMI 患者得到有效的再灌注治療。

2 我國心血管疾病的流行病學與再灌注治療現狀

《2018 年我國心血管病報告》指出，我國心血管疾病的死亡率目前仍位于居民死亡構成的首位，嚴重危害人類健康，其發病率也呈現逐年上升的趨勢。在心血管疾病的患病率研究發現，60 歲以前男性遠高于女性，60 歲以后女性的患病率明顯升高，這種結果被認為可能與雌激素對心血管系統的保護作用有關[8]。

雖然目前再灌注治療的普及與應用，但總體來說我國STEMI患者的死亡率仍呈上升趨勢[3]。STEMI 仍是我國的主要健康問題。在治療方面，PCI 增長的同時，溶栓的病例卻在減少，導致總體再灌注治療率無明顯增加。據ChinaPEACE 統計，我國STEMI 患者的總體再灌注治療率僅為53.9%-55.2%。在我國，大多數STEMI患者因各種原因錯過了再灌注治療的最佳時間窗，影響再灌注治療的療效，影響STEMI 患者的預后及增加死亡率[9]。目前存在的問題包括：一是仍存在大部分人的健康意識薄弱，不能正確的認識STEMI，未予以重視；二是基層醫院沒有實施PCI 的能力；三是基層醫院的急診轉運能力有限，不能在指南規定的時間內將STEMI患者轉入PCI 醫院。所以，再灌注治療策略的選擇極為重要。

3 再灌注治療策略時機的選擇與策略

3.1 靜脈溶栓

靜脈溶栓具有快速簡便、易操作、價格低廉等優勢，是基層醫院再灌注治療的主要治療手段[10]。靜脈藥物溶栓可在鄉村、120、急診室進行，有條件者可選擇院前溶栓。一旦確診STEMI，若無PCI 條件，應立即考慮靜脈藥物溶栓[11]。STEMI 主要病理基礎是血栓形成堵塞冠脈。溶栓藥物的作用是纖溶酶原激活劑激活血栓中的纖溶酶原，使其轉變為纖溶酶從而溶解血栓。從而實現梗死相關血管再通，挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，改善心功能。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者早期實施溶栓治療可減少早期病死率的20%-50%。

現已用于臨床的溶栓藥分為三代，第一代溶栓藥物為非特異性藥物，包括鏈激酶和尿激酶。鏈激酶是最早應用于治療急性心肌梗死的溶栓藥物，但因其抗原性和損害肝臟，限制了在臨床上的應用。尿激酶為非特異性溶栓藥物，因其價格低廉現仍在臨床上廣泛應用，目前仍是臨床常用溶栓藥物，但應注意出血（特別是腦出血）、主動脈夾層等并發癥。第二代溶栓藥具有特異性，可特異性地激活與血栓結合的纖溶酶原，如阿普替酶。阿替普酶在治療急性心肌梗死中溶解血栓速度快，尚未發現明顯副作用，但其半衰期為5min 左右，因此為維持藥物濃度，需持續大劑量使用。第三代溶栓藥物如瑞替普酶，是組織型的變異體，為特異性溶栓藥物，其冠脈開通率高、半衰期長、便捷，臨床應用價值較高[12]，但因其價格昂貴限制了臨床應用。常用溶栓藥物用法用量見表1。

表1 不同溶栓藥物的比較

當AMI 患者合并心臟驟停時，應在心肺復蘇后積極選擇溶栓治療。根據資料統計[13]，超過50% 的心臟驟停患者是因為AMI或者是大面積肺動脈栓塞所致，因此當AMI 合并心臟驟停時，應在心肺復蘇的同時盡早行藥物溶栓治療。Bottiger 等人的臨床研究支持AMI 患者合并心臟驟停時積極藥物溶栓治療。李欣[14]、張曉麗[15]等人進行的相關Meta 分析指出：雖然藥物溶栓增加了AMI 患者的出血風險，但是未增加最終的死亡率。

研究顯示[16]，STEMI 患者在發病2h 內進行溶栓治療的效果與直接PCI 基本相似，且死亡率及嚴重出血事件的發生率均低于直接PCI。因此當無條件進行直接PCI 時，在嚴格把握溶栓的適應癥和禁忌癥的基礎上，應積極選擇藥物溶栓，并注意觀察出血等并發癥。

3.2 直接經皮冠狀動脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）

PCI 是指利用心導管技術迅速解除冠狀動脈的狹窄，恢復心肌血流的方法。從上個世紀90 年代進入PCI 時代以來，PCI 技術高速發展，成為STEMI 再灌注治療的主要手段，其包括直接PCI、補救PCI、擇期PCI 等。

直接PCI 具明顯優勢，因其對罪犯血管開通率高，死亡率低，再梗死率低及腦血管事件發生率低等，被認為是STEMI 患者的最佳治療方式[17]。研究顯示，直接PCI 優于藥物溶栓治療[18]。影響STEMI 再灌注治療療效的關鍵是減少時間延誤，即縮短FMC 至PCI 的時間。STEMI 管理指南指出[19]，當STEMI 患者轉運時間＜120 分鐘時，原則上選擇行直接PCI；當轉運時間超過120 分鐘，則推薦選擇早期藥物溶栓，再轉運至PCI 醫院行溶栓后常規PCI。

AMI 患者合并嚴重心力衰竭或心源性休克時，也是推薦患者接受直接PCI 治療。對于AMI 合并心臟驟停的患者，即使傳統的心肺復蘇恢復患者的自主循環后，PCI 介入操作可能會再次導致患者血流動力學變化易反復發生心臟驟停，因此目前對于傳統心肺復蘇成功后能否行PCI 寫入治療尚無統一說法。但若有體外膜肺（ECMO）的支持下，實施PCI 介入的治療效果較為理想[20]。雖然恩施州尚未開展體外膜肺聯合直接PCI 搶救AMI 后心臟驟停的治療病例，但恩施州地區已開展ECMO 這一技術，為AMI 合并心臟驟停的患者提供新的治療方式。

雖然直接PCI 作為STEMI 患者的首選，但因為基層醫院無PCI 資質及條件及時限等因素，絕大部分患者無法接受直接PCI治療。同時也要注意直接PCI 存在的并發癥，比如包括術后再狹窄、心肌再梗死、無復流、再灌注心律失常、出血等。

3.3 靜脈溶栓后轉診行早期PCI（early transfer PCI after intravenous thrombolysis，EPCI）

當STEMI 患者處于無PCI 醫院環境，且在首次醫療接觸（first medical contact，FMC）后經評估在120 分鐘內無法轉運至PCI 醫院時，確定患者無溶栓禁忌癥，應在FMC 30 分鐘內選擇即刻溶栓[21]。溶栓后應密切關注心電圖的變化和心肌損傷標志物來判斷溶栓效果，且溶栓后應立即轉運至有PCI 資質的醫院，應在溶栓后3-24 小時行冠狀動脈造影評估溶栓效果以及進一步評價罪犯血管情況，必要是行常規PCI 治療；若溶栓失敗應行挽救性PCI 處理梗死相關血管進行血運重建[22]。溶栓后PCI 可以持久充分的地開通冠狀動脈、恢復TIMI3 級血流。

EPCI 是將時效性和有效率結合起來的再灌注治療方式，已被國內外多項研究證實及指南[23]認可，更是符合我國國情的再灌注治療方式。李志榮等[24]對瑞替普酶溶栓后轉運PCI 治療STEMI 與直接PCI 的治療效果進行分析顯示，溶栓后轉運PCI 治療AMI的臨床療效、安全性和近期預后與直接PCI 相似。王慶等[25]對急性ST 段抬高型心肌梗死不同再灌注治療策略的療效進行比較證實，溶栓后早期行PCI（EPCI）在一定程度上改善STEMI 患者術后血流情況，且未出現出血風險增加。RLY-MYO-I 研究[26]是一項前瞻性、多中心、隨機對照研究，結果表明溶栓后介入的療效和安全性與直接PCI 相似，且溶栓后介入治療較直接PCI 在早期心外膜和心肌再灌注方面更有利。另有研究顯示[27]，溶栓后早期PCI 患者30 天的出血風險與直接PCI 相當；Fast-MI 注冊研究[28]，溶栓后PCI 患者的5 年生存率與直接PCI 相當。EPCI 被認為是溶栓治療的早期再灌注和PCI 的穩定再灌注的結合體。STEMI 患者在行藥物溶栓后應盡快轉入PCI 醫院，行EPCI 治療，以最大限度的挽救瀕死心肌，防止左室重構，保護心功能。

3.4 冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypassgrafting, CABG）

CABG 即冠脈搭橋術，是指用移植的血管代替梗阻的冠狀動脈，以恢復心肌血供。CABG 是STEMI 患者再灌注治療的一種手段，雖恢復冠脈血流灌注，降低病死率，但因其手術創傷大、操作難度大、需特殊的設備等，不推薦為常規的治療手段，常作為直接PCI 失敗的補救措施。雖然有部分學者認為在STEMI 后12 小時內行CABG 有較好的結果，但罪犯血管重建的時間目前仍存在很大爭議。

4 小結

總之，當一旦確診為STEMI，應爭分奪秒行再灌注治療，有條件者首選直接PCI；PCI 失敗應選擇CABG 外科手術治療；無PCI條件者積極選擇靜脈藥物溶栓，并推薦藥物溶栓后早期PCI 治療（EPCI）。我國人口眾多，經濟、地理條件、醫療資源等均存在很大差異，對STEMI 患者來說，應因時、因地、因條件選擇最佳且有效的再灌注治療方式，利用有限的醫療資源獲取最大的社會及經濟利益，盡早實現血流再灌注，最大限度挽救瀕死心肌，改善心功能和預后，提升患者及家屬的幸福感與獲得感。