高頻振蕩通氣治療新生兒氣胸的療效及安全性研究

祖京楠，楊梅

（1.承德醫學院，河北 承德；2.保定市第一中心醫院，河北 保定）

0 引言

新生兒氣胸是指某種原因引起肺泡過度充氣、腔壓升高或者肺泡腔與間質間產生壓力階差及鄰近組織壓迫，導致肺泡壁破裂，氣體進入胸膜腔，造成積氣狀態而產生[1]。NP 若不及時診斷及積極處理，容易引起相關臟器損害及功能障礙，嚴重者可導致新生兒死亡。根據第四版《實用新生兒學》中[2]，新生兒氣胸的診斷標準為：（1）患兒胸部 X 線結果提示有氣胸樣改變。（2）新生兒突然出現呼吸頻率加快、呻吟、面色蒼白或發紺。（3）患兒患側呼吸音減低，雙側胸廓不對稱。（4）血氣分析提示pH、PO2下降，PCO2升高。患兒查體表現為：患兒患側胸廓抬高，雙側胸廓不對稱，肺部叩診呈過清音，患兒患側呼吸音減低，嚴重者甚至出現呼吸音消失的情況。結合患兒病情、臨床表現及輔助檢查如：胸片及血氣分析結果判斷疾病發生及進展情況。治療新生兒氣胸的主要目的是消除疾病病因并促進患兒患側肺的復張且減少氣胸復發，改善患兒的心肺功能。同時積極治療并發癥也相當重要。對于新生兒氣胸治療的常用治療方法有胸腔穿刺抽氣、傳統胸腔閉式引流術、靜脈留置針穿刺引流等[3,4]，但由于這些手段存在反復穿刺、創傷大、易感染等不足，同時增加了引流相關并發癥的發生率，不利于臨床廣泛推廣。新生兒氣胸如得不到積極有效治療，容易對新生兒呼吸功能造成嚴重的影響[5]。因此，目前救治的關鍵是需選擇正確的治療方式來治療新生兒氣胸。

機械通氣分為常頻機械通氣和高頻振蕩通氣。常頻機械通氣在治療新生兒疾病時，不能給予合適的氣道壓力，因此不能及時改善患兒血氧下降的狀態，其潮氣量相對較大，對新生兒更容易造成壓力及容量性損傷，更容易引起新生兒氣漏的發生，因此不適合新生兒氣胸的治療。

近年來，高頻振蕩通氣廣泛應用于治療新生兒呼吸困難等新生兒肺部通氣功能或換氣功能障礙性疾病，高頻振蕩通氣可在低氣道壓力下增加對肺部的通氣，來改善患兒的呼吸功能。但應用高頻振蕩通氣治療新生兒氣胸的病例還鮮有報道。新生兒氣胸的發病原因有多種，主要包括醫源性、病理性及自發性的氣胸。治療新生兒氣胸的主要目的是使被壓縮肺組織及時復張以及防治氣胸的再次復發。

通過收集整理臨床資料，并分析近幾年來在保定市第一中心醫院就診的患有氣胸的新生兒的治療情況，對HFOV 治療新生兒氣胸的治療效果與傳統胸腔閉式引流術治療新生兒氣胸的治療效果進行對比，本文探討 HFOV 在新生兒氣胸中的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過回顧性分析2014 年01 月至2019 年12 月在保定市第一中心醫院新生兒科住院的并依據第四版《實用新生兒學》診斷標準，診斷為“新生兒氣胸”的患兒70 例。統計2014 年01 月至2017 年08 月在保定市第一中心醫院新生兒科住院診斷為“新生兒氣胸”并采用傳統胸腔閉式引流術治療的患兒35 例。統計2017 年09 月至2019 年12 月在保定市第一中心醫院新生兒科住院診斷為“新生兒氣胸”并采用高頻振蕩通氣治療的患兒35 例。納入標準：①根據患兒病情、已經有缺氧、發紺、呼吸困難等臨床表現或輔助檢查的結果確診為氣胸；②入院時年齡為0～28d；③性別不限；④不限生產方式；⑤均簽署知情同意書。排除標準：①合并腦出血、肺出血、肺動脈高壓、DIC 等嚴重并發癥。②合并先天性心臟病、先天性消化道畸形等先天性疾病。對兩組新生兒年齡、性別及分娩方式比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組新生兒的基本情況比較結果見表1。比較兩組患兒入院時血氣分析結果，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患兒的基本情況比較

表2 兩組患兒入院血氣分析對比

表2 兩組患兒入院血氣分析對比

血氣分析 HFOV 組(n=35)傳統胸腔閉式引流術組(n=35) t P 值0 小時PH 值 7.28±0.07 7.27±0.04 0.290 ＞0.05 0 小時PaO2(mmHg) 68.14±11.28 70.66±5.97 -1.121 ＞0.05 0 小時PaCO2(mmHg) 50.27±6.52 51.13±7.84 -0.518 ＞0.05 0 小時SO2(%) 81.27±8.75 79.32±7.17 1.251 ＞0.05

1.2 處理方法

所有患兒入院后及0 小時馬上行血氣分析及胸部X線檢查，兩組患兒均常規采用保暖、鎮靜、控制感染、維持體內平衡、補液對癥支持等處理。2014 年01 月至2017 年08 月在我院新生兒科住院診斷為“新生兒氣胸”的患兒35 例，采用傳統胸腔閉式引流術治療。傳統胸腔閉式引流術組操作方法：患兒取仰臥位，取患兒患側胸壁鎖骨中線與第2 肋間交叉點外0.5cm 部位為操作點，常規皮膚消毒、戴無菌手套，鋪無菌洞巾，取2% 利多卡因局部浸潤麻醉到胸壁各層，直至胸膜麻醉后，回抽有氣體，表明已到達胸腔，拔出麻醉針。使用一次性胸腔穿刺針是由蘇州偉康醫療器械有限公司生產的，醫生用左手固定穿刺點周圍皮膚，右手持穿刺針對穿刺點進行穿刺，穿刺時進針的角度要與皮膚保持垂直，穿刺的深度在1～1.5cm 之間。在穿刺時感覺到針頭有明顯的落空感時，表示穿刺成功，同時固定穿刺針，以確保引流的通暢。可用左手固定穿刺針，用右手將針管連接在胸腔閉式引流器上進行引流。拔管指征：呼吸困難癥狀消失；復查胸片肺完全擴張；血氧飽和度在90% 以上；試夾閉引流管4-6h 后患兒呼吸穩定。

2017 年09 月至2019 年12 月在保定市第一中心醫院新生兒科住院診斷為“新生兒氣胸”的患兒35 例，采用高頻振蕩通氣治療。HFOV 組：對新生兒進行氣管插管后，采用小兒呼吸機（型號：德國Sophie-conventional）進行治療，設置參數為：初設參數：調節振幅（ΔP）20～35cmH2O，平均氣道壓（MAP）8～15cmH2O，吸呼比（I：E）1：2，頻率（F）10～15Hz。參數調節：根據動脈血氣分析及胸部X 線結果調節MAP、ΔP、F，根據患兒病情調節氧濃度，胸部X 線片顯示膈肌位于第8～9 后肋水平為理想狀態；首先降低MAP 和ΔP，當MAP ＜8～10cmH2O，可撤離有創呼吸機。

1.3 統計指標和評價方法

將兩組患兒在住院期間的臨床指標進行比較。收集整理并比較兩組患兒分別于0 小時及治療后4 小時胸片前后改變狀況，如果胸片提示肺組織體積較前增大，氣胸線以外的透亮面積減小，且未再復發氣胸，則為治療有效。收集統計并比較兩組患兒分別于0 小時、8 小時、16 小時、32 小時查的動脈血氣分析結果。新生兒氣胸常見的并發癥包括：操作損傷、縱膈擺動、肺不張、導管脫出、胸腔內感染等，并比較兩組患兒并發癥發生率與住院時間的差異。

1.4 統計學分析

應用SPSS 22.0 統計學軟件數據包進行數據處理，計量資料以均數± 標準差（±s）表示，呈正態分布兩組間比較采取t 檢驗，否則采取Wilcoxon 秩檢驗；計數資料以率表示，采取χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 依據患兒病史、臨床表現和胸片結果，兩組患兒0 小時均已確診為氣胸。對兩組患兒入院時的基本情況如：患兒的年齡、性別及分娩方式進行收集整理和統計。并對這70 個患兒0 小時的PH、PaO2、PaCO2、SO2進行收集整理。兩組結果比較，P 值均大于0.05，差異無統計學意義，見表1、表2。

2.2 比較兩組患兒經治療4 小時后分別復查的胸片，結果提示HFOV 組的總有效率為97.14%，和傳統胸腔閉式引流術組82.86%的總有效率相比，治愈率更高，兩組比較，P＜0.05，差異有統計學意義，見表3。

2.3 對兩組患兒分別于8 小時、16 小時、32 小時復查的動脈血氣分析結果進行比較，收集分析PH、PaO2、PaCO2、SO2數值變化，均較0h 有不同程度改善，且HFOV 組較傳統胸腔閉式引流組改善更明顯，P＜0.05，差異有統計學意義，見表4、表5、表6。

2.4 對兩組新生兒出現并發癥的發生率進行對比，P＜0.05，差異有統計學意義，見表7。

2.5 對兩組新生兒對住院時間進行對比，（P＜0.05），差異有統計學意義，見表8。

表3 兩組患兒治療后4 小時復查胸部正位片結果有效率[例( %)]

表4 兩組患兒治療后8h 的血氣分析指標比較

表4 兩組患兒治療后8h 的血氣分析指標比較

血氣分析 HFOV 組(n=35)傳統胸腔閉式引流術組(n=35) t P 值8 小時PH 值 7.35±0.02 7.33±0.03 2.657 ＜0.05 8 小時PaO2(mmHg) 84.63±5.21 83.09±5.06 2.190 ＜0.05 8 小時PaCO2(mmHg) 44.21±3.28 46.82±5.35 -2.428 ＜0.05 8 小時SO2(%) 91.86±4.23 88.87±3.94 4.945 ＜0.05

表5 兩組患兒治療后16h 的血氣分析指標比較

表5 兩組患兒治療后16h 的血氣分析指標比較

血氣分析 HFOV 組(n=35)傳統胸腔閉式引流術組(n=35) t P 值16 小時PH 值 7.39±0.03 7.37±0.02 3.345 ＜0.05 16 小時PaO2(mmHg) 91.91±3.72 89.40±3.07 3.465 ＜0.05 16 小時PaCO2(mmHg) 40.13±3.31 44.19±5.03 -4.362 ＜0.05 16 小時SO2(%) 95.91±2.31 91.31±2.76 8.447 ＜0.05

表6 兩組患兒治療后32h 的血氣分析指標比較

表6 兩組患兒治療后32h 的血氣分析指標比較

血氣分析 HFOV 組(n=35)傳統胸腔閉式引流術組(n=35) t P 值32 小時PH 值 7.41±0.04 7.39±0.03 3.845 ＜0.05 32 小時PaO2(mmHg) 94.72±3.65 90.33±3.17 6.089 ＜0.05 32 小時PaCO2(mmHg) 38.20±3.95 41.59±4.90 -3.708 ＜0.05 32 小時SO2(%) 96.90±2.45 93.19±3.34 6.082 ＜0.05

表7 兩組患兒并發癥發生率[例(%)]

表8 兩組患兒住院時間

表8 兩組患兒住院時間

HFOV 組(n=35)傳統胸腔閉式引流術組(n=35) t P 值住院時間[天(±s)] 9.33±2.45 12.44±2.40 -2.935 ＜0.05

3 討論

新生兒氣胸多是由于肺泡過度膨脹，而導致肺泡破裂，其進一步發展可導致新生兒呼吸困難，嚴重者甚至出現呼吸衰竭[6]。嚴重的氣胸可以并發持續性肺動脈高壓、循環衰竭等其他疾病，增加原有疾病的死亡率[7]。傳統胸腔閉式引流術[8,9]，存在反復穿刺、創傷大、易感染等不足，同時增加了引流相關并發癥，不利于臨床廣泛推廣。

近年來，機械通氣廣泛應用于治療新生兒肺部通氣功能及換氣功能的疾病，如：新生兒肺透明膜病、新生兒胎糞吸入性肺炎以及各種感染性肺炎所致的呼吸衰竭、呼吸窘迫綜合征、肺水腫、肺出血、各種原因的窒息、重癥哮喘等。安全性及有效性得到了廣泛認可，但應用常頻機械通氣治療新生兒疾病的過程中，其較高的氣道壓力會導致肺泡過度膨脹。常頻機械通氣治療過程中吸氣為主動過程，呼氣為被動過程，更容易造成人機對抗以及二氧化碳儲留，使患兒酸中毒得不到有效緩解。

高頻振蕩通氣是采用較高的呼吸頻率，極低的潮氣量，較低的平均氣道壓進行通氣，亦適用于新生兒各類呼吸衰竭[10]。高頻振蕩通氣具有機械死腔小、氣道壓低、潮氣量小、高頻率的特點，可以降低氣壓傷并且提高氧合[11]。在高頻振蕩通氣的同時，結合氧氣吸入，可創造肺泡與漏出氣體間的氮梯度而有利于氮氣排出，從而促進氣體吸收。

收集并比較兩組患兒入院時的一般情況如：患兒的年齡、性別及分娩方式，進行整理和統計。并對這70 個患兒0 小時的PH、PaO2、PaCO2、SO2進行收集整理。兩組患兒相關結果比較，P 值均大于0.05，差異無統計學意義，兩組患兒具有可比性。經治療4小時后對比兩組患兒分別復查胸片的結果，HFOV 組的總有效率為97.14%，和傳統胸腔閉式引流術組82.86%的總有效率相比，治愈率更高，兩組比較其差異有統計學意義（P＜0.05）。經治療后分別于8 小時、16 小時、32 小時復查動脈血氣分析，統計PH、PaO2、PaCO2、SO2數值變化，均較0h 有不同程度改善，且HFOV 組較傳統胸腔閉式引流組改善更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。在治療后8h、16h 及32 小時統計發現，HFOV 組PH、PaO2顯著高于傳統胸腔閉式引流術組，而且HFOV 組PaCO2明顯低于傳統胸腔閉式引流術組，表明采用HFOV 在治療新生兒氣胸過程中能提供相對恒定的氣道壓力，可避免肺泡極度擴張和縮小，促進已經破裂的肺泡閉合，并且其高頻率的胸廓振動和主動呼氣過程也利于胸膜腔內氣體向外排出，這是HFOV 改善新生兒血氣指標的主要原因[12]。這表明高頻振蕩通氣在新生兒氣胸治療中有效，且與傳統胸腔閉式引流術相比縮短了治療時間。高頻振蕩通氣對新生兒氣胸的治療效果優于傳統胸腔閉式引流術。且高頻振蕩通氣在新生兒氣胸的治療中并發癥發生率較低，其安全性高于傳統胸腔閉式引流術且并發癥少。HFOV 作為一種特殊機械通氣模式在臨床越來越得到廣泛性應用，安全性相對較高，其更多的優勢有待于多中心、大樣本的研究進一步證實。