術終腹腔內噴灑羅哌卡因聯合腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡直腸癌根治術老年患者術后疼痛及恢復的影響

劉新龍，蔣佩琴，李國宏，顏學滔，王玉梅

（1.中國科學院大學深圳醫院，廣東 深圳；2.深圳市寶安區婦幼保健院麻醉科，廣東 深圳）

0 引言

直腸癌是老年人常見的一類疾病，目前外科治療多采取經腹腔鏡切除手術。這種手術模式與傳統開腹手術相比，有著創傷小、切口小等優勢，但患者有很多在手術后，均會感受到腹部切口疼痛，出現手術后疼痛綜合征。如出現腹部脹痛、肩部酸痛等情況，這些疼痛會影響患者手術后的恢復。有研究證明，只要手術之后，向患者的腹腔內注射羅哌卡因[1]、超聲引導腹橫肌平面阻滯[2]，能有效改善患者手術后的疼痛，幫助患者更快恢復健康。因此，本研究將探討術終腹腔內噴灑羅哌卡因聯合腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡直腸癌根治術老年患者術后疼痛及術后恢復的影響，為臨床廣泛應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本臨床研究獲得中國科學院大學深圳醫院倫理委員會批準。選擇2017 年7 月至2019 年6 月在我院行腹腔鏡直腸癌根治術的患者納入本次試驗研究，納入標準：（1）患者本人及其家屬同意參與本研究；（2）患者年齡≥65 歲；（3）無語言溝通交流障礙；（4）無認知障礙；（5）無精神疾病；（6）未長期使用阿片類鎮痛藥物；（7）腹部皮膚完整無異常。剔除標準：將原定的腹腔鏡手術變成為傳統開腹手術的；同一時間還做了其他臟器的切除術；患者及其家屬中途不愿意繼續實驗的；資料以及研究數據不完善的。以上這些作為剔除標準。選擇到院內治療的患者共90 例，將患者分成A-試驗組、B-對照組，各45 例。兩組患者行全麻腹腔鏡直腸癌根治術。

1.2 麻醉及鎮痛方法

手術前均不可吃東西、喝水，患者入手術室之后，監測患者各項身體數據，包括患者的體溫、呼吸頻率、心率等等，在患者上肢開通外周的靜脈通道，靜脈滴注0.05mg/kg 咪達唑侖、0.3ug/kg 舒芬太尼、1-2mg/kg 丙泊酚、0.6mg/kg 羅庫溴銨進行誘導，肌松完善后在可視喉鏡下行氣管插管，確定導管位置后行容量控制機械通氣。手術過程中，靜脈持續泵注0.075-0.15mg/kg/min 的丙泊酚、0.2-0.4ug/kg/min 瑞芬太尼。同時，為了更好維持麻醉，還需要將0.1mg/kg 羅庫溴銨分次靜脈注射。還需要監測好患者的腦電雙頻指數（數值保持在40-60 內）。

在手術中的血壓控制，以手術前測量的病房內血壓為基礎，在20%范圍內波動，如果大于這個范圍，需要注射烏拉地爾；如果低于這個范圍，則要注射去氧腎上腺素。當心率＞100 次/分，或心率＜50 次/分，靜脈注射艾司洛爾或是阿托品處理。手術結果的前半小時，需要靜脈注射40mg 帕瑞昔布鈉、5mg 地塞米松和10mg阿扎司瓊。

術畢，A 組（試驗組）由手術醫生經腹腔鏡操作孔在腔鏡直視下向腹腔上部、中部、手術區域均勻噴灑0.33% 鹽酸羅哌卡因各10mL，再由麻醉科醫師在超聲引導下行雙側腹橫肌平面阻滯。具體方法：采用平面內技術進行穿刺，常規消毒鋪巾，將無菌化處理的高頻線陣探頭放置于肋緣與髂嵴之間的腋前線水平進行掃查，當屏幕清晰顯示出腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腹膜等結構的超聲圖像后，將穿刺針斜向下刺入，當針頭位于腹內斜肌與腹橫肌之間時，回抽無血液及氣體后注入0.33% 鹽酸羅哌卡因15mL。觀察5 分鐘無異常后，再采取上述同樣的方法和藥物用量行對側腹橫肌平面阻滯。B 組則不予任何處理。

術后均帶氣管導管入住外科重癥監護室（SICU）等待蘇醒，48小時內均給予靜脈自控鎮痛，鎮痛泵配方為舒芬太尼200ug、阿扎司瓊10mg、0.9% 氯化鈉溶液，總量100mL。鎮痛泵設置：持續劑量2mL/h，單次PCA 劑量為0.5mL，鎖定時間為15 分鐘。

1.3 觀察項目

記錄兩組一般臨床資料數據、手術時間、術后帶管時間（入SICU 至拔除氣管導管）、拔管后24 小時內的疼痛數字評分（以數字0-10 表示，0 表示完全無痛，10 表示疼痛難以忍受）、術后24 內PCA 按壓次數、惡心嘔吐發生率、術后恢復排氣、拔除尿管、恢復流質飲食的時間。

1.4 統計學處理

運用SPSS 22.0 統計學軟件，對所得數據進行分析處理，計量資料（±s）；計數資料n（%）表示，采用t/χ2檢驗。以P 值作為判定，其值不足0.05 時代表具有統計學意義。

2 結果

此次實驗，所有患者都正常完成了研究，患者的一般資料對比，P＞0.05，差異不具有統計學意義，見表1；兩組術后情況（見表2）：與B 組比較，A 組術后24 小時內PCA 按壓次數更少，出現惡心嘔吐的病例也更少，術后恢復排氣、拔除尿管、恢復流質飲食的時間更短（P＜0.05）；A 組拔管即刻、拔管后4h、8h、12h、24 h 靜息狀態和咳嗽時的疼痛數字評分也更低（P＜0.05，見表3）。

3 討論

當前，我們國家老齡化不斷加劇，老年患者手術后康復問題受到了重視。腹腔鏡直腸癌根治術作為老年患者常見的一種手術，術后疼痛仍較常見，這可能會影響老年患者的術后康復。通常來說，經過了腹腔鏡手術的患者，在手術后發生疼痛的原因主要是切口痛及內臟痛；構建立氣腹所用的二氧化碳在患者的腹腔及膈下累積，對膈神經有一定的刺激作用，引發患者的背部、肩部的疼痛。對于這樣的情況，在臨床中常用的鎮痛方法是采用靜脈自控鎮痛，以阿片類藥物為主，但大量使用這類藥物，可能會導致患者出現多種不良反應，如嘔吐、頭暈等，對其手術后的恢復極為不利。

表1 兩組一般臨床資料

表2 兩組術后情況

最近這些年，康復外科理念在醫學界得到了重視及運用，主要是優化圍手術期的各種處理措施，減輕患者在生理和心理上所產生的創傷性應激，以實現加快術后恢復的目標，從而縮短住院時間，減少住院費用。圍術期多模式鎮痛作為加速康復外科的重要組成部分，它主要采取多種鎮痛方法和使用非阿片類藥物或少阿片類藥物，防止痛覺的中樞或外周敏化，以實現完善的圍術期鎮痛，便于患者開展早期功能鍛煉，減少術后臥床時間，減少深靜脈血栓、墜積性肺炎及褥瘡等并發癥的發生，改善預后。所以采用這樣的管理方式對老年患者而言，能更好幫助他們恢復。

腹腔內噴灑羅哌卡因實施簡單、方便，對術后內臟疼痛具有較好的緩解作用，將其作為圍術期多模式鎮痛的一種方法，可以減少阿片類藥物的用量。其作用機理是羅哌卡因可對腹腔及手術區域內臟神經直接作用，阻斷疼痛信號傳導。同時，超聲引導下腹橫肌平面阻滯的操作簡單，可準確定位，能適用的范圍也比較廣，認為是當前手術多模式鎮痛中最安全、有效的[3]，在腹部切口的各類手術中應用，對腹壁軀體疼痛具有良好的鎮痛效果。有研究者對在腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡手術后的鎮痛效果分析，實驗對象633 例，最后得出的結論是腹橫肌平面阻滯能有效減少患者在手術后的疼痛感覺，同時能減少阿片類藥物用量[4]。

本次研究是為了更好幫助老年直腸癌根治術后的疼痛和恢復影響，探究在終腹腔內，噴灑羅哌卡因聯合腹橫肌平面，減少患者疼痛的情況。相對于單調的靜脈自控鎮痛，患者減少了阿片類藥物的攝入，手術后并發癥，如嘔吐等也明顯減少，手術后的各項生理功能恢復非常快，對患者手術的健康恢復有利。