認知行為療法聯合分層麻醉在乳牙拔除術中的研究

蔣芳艷，蘇妮

（柳州市人民醫院 口腔科，廣西 柳州）

0 引言

兒童牙科畏懼癥（children’s dental fear，CDF）是指患兒在牙科診療過程中，對診療環境、疼痛、器械等產生緊張、害怕甚至恐懼心理，出現尖叫、拒絕甚至逃避行為[1]。兒童對治療過程中可能產生的疼痛高度敏感是造成CDF 的主要原因[2]，常無法配合完成治療。有研究報道，對患兒采用認知行為療法進行心理干預，可糾正患兒的恐懼心理，并降低疼痛程度。認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）是指通過改變人的認知過程及觀念來糾正患者情緒及行為的治療方法[3]。學齡期兒童的認知水平得到提高，他們會更加趨于理性和準確判斷自己所處環境是否具有威脅性[4]。因此，認知行為療法更適合應用于學齡期兒童。乳牙滯留是兒童口腔科的一種常見病，學齡期兒童（6～12 歲）最為常見。及時拔除滯留乳牙有利于替換恒牙正常，為正常生理牙合的建立創造有利條件。張耀祖等[5]人報道4～8 歲兒童對注射的反應最強，8 歲以上兒童對拔牙反應強烈。因而，無痛拔牙越來越受到醫生及患者的青睞，在兒童口腔治療中的應用也越來越廣。楊運強等[6]對60 例乳牙滯留患者進行研究發現分層麻醉能有效解決乳牙拔除術中的針刺等疼痛問題，提高患兒的配合性。因此，本研究對學齡期兒童采用認知行為療法聯合分層麻醉無痛操作技術進行行為管理，探討其在學齡期兒童滯留乳牙拔除術中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究資料

收集自2019 年01 月至2019 年10 月來柳州市人民醫院口腔科門診就診拔除滯留乳牙的學齡期兒童72 例。其中男47 例，女25 例，年齡6 歲～8 歲10 月，平均年齡6 歲10 月。隨機分為實驗組和對照組，每組各36 例。實驗組在拔牙操作過程中采用CBT聯合分層麻醉對患兒進行行為管理，對照組采用Tell-Show-Do 誘導法聯合分層麻醉對患兒進行行為管理。采用納入標準：（1）年齡6～9 歲，無認知障礙；（2）下頜恒前牙舌側萌出，乳牙滯留且松動度在Ⅰ°內；（3）患兒張口度正常，局部無炎癥，無全身性疾病。排除標準：（1）年齡在6 歲以下或超過9 歲的兒童，先天智力障礙者；（2）非下頜前牙區滯留乳牙或松動度在Ⅰ°以上者；（3）家長拒絕參加者。本研究得到柳州市人民醫院倫理委員會批準，并經家長簽字同意。

1.2 研究方法

所有患兒隨機分為實驗組和對照組，每組各36 例，均由同一名醫生和同一名護士配合完成麻醉與拔牙的所有臨床操作。采用兒童畏懼調查表-牙科分量表（children’s fear survey scheduledental subscale，CFSS-DS）[7]進行問卷調查，均符合CDF 納入標準。兩組一般情況比較差異無統計學意義，具有可比性。

實驗組具體操作步驟：（1）建立良好的溝通：主動與患兒交流，了解患兒的喜好、認知程度并進行安撫，取得患兒信任后說明拔除患牙的重要性和必要性并進行心理教育，強調拔牙不痛，改變患兒對拔牙的恐懼心理；（2）護理人員與醫生配合，主動、耐心地與患兒交流，營造相互信任的醫護患關系；（3）局部浸潤麻醉：指導患兒配合操作，口腔黏膜吹干消毒后，用棉簽蘸取草莓膏于滯留乳牙唇舌側牙齦及口腔黏膜處約2min；告知患兒要滴麻藥在牙齒周圍，確認患兒無痛后再用阿替卡因腎上腺素注射液（碧蘭公司，法國）采用1.0mL 注射器（江西洪達）進行局部浸潤麻醉。注射針針尖斜面貼黏膜45°、用拇指按壓注射部位周圍組織并繃緊黏膜、旋轉式進針，緩慢推注麻藥直至整顆牙齒周圍黏膜發白，再用探診檢查局麻效果，確定患兒無痛后拔除乳牙；（4）在整個操作過程中，不斷與患兒進行交流：適時給予必要的鼓勵，如配合得很好、很勇敢；確?；純簱碛袑τ泻Υ碳さ目刂茩?，如有疼痛不適可舉左手示意暫停操作等。

對照組：局部浸潤麻醉方法和步驟同實驗組。整個操作過程中只對患兒采用Tell-Show-Do 誘導法進行非藥物行為管理。

1.3 觀察指標

1.3.1 患兒配合程度Ⅰ°

患兒在拔牙過程中能配合操作，無哭鬧、煩躁、恐懼及逃避等行為，能順利完成拔牙；Ⅱ°：患兒在拔牙過程中出現明顯哭鬧，經家長及醫護人員安慰后，能配合完成拔牙；Ⅲ°：患兒在拔牙過程中出現肢體抗拒，需家長及醫護人員進行較長時間的安慰才能配合完成拔牙；Ⅳ°：患兒拒絕拔牙，出現不配合，表現為哭鬧、暴躁、恐懼甚至逃避等行為，無法完成拔牙。并行1-4 數字量化，數值越高，患者越不配合。

1.3.2 患兒主觀疼痛評估

由患兒采用疼痛數字評分法（NRS）評價麻醉和手術中疼痛程度，并行0-10 的數字量化。數值越高，疼痛越劇烈[8]。

1.3.3 患兒疼痛強度面部表情的評價

由醫師采用疼痛強度Wong-Baker 臉評分法觀察患兒麻醉和手術中的面部表情，并行 0-6 的數字量化，數值越高，患者表情越痛苦[9]。

1.3.4 患兒治療依從性評價

由醫師采用Frankl[10]行為分級法治療依從性評分觀察患者麻醉和手術中的合作程度，1 分：完全拒絕治療；2 分：相對拒絕，勉強接受治療但不合作；3 分，接受治療，有時緊張但能配合治療；4 分：完全配合，積極主動配合治療。Frankl 評分越高，患兒治療依從性越好。

1.3.5 評估患兒對操作的耐受行為

由醫師采用Houpt 行為量表判斷患兒麻醉和拔牙中的行為，并行 1-6 的數字量化，數值越高，治療過程越順利[9]。

1.4 統計學分析

應用Graphpad Prism 8.0 統計學軟件對實驗數據進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用配對 t 檢驗以Mean±SD表示，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒在操作中配合程度

實驗組中36 例全部完成滯留乳牙拔除，其中25 例患兒完全配合、Ⅱ°配合9 例、Ⅲ°配合2 例；對照組患兒31 例配合完成乳牙拔除，其中14 例患兒完全配合、Ⅱ°配合12 例、Ⅲ°配合5 例、5例完全拒絕無法完成拔牙。實驗組100.00%（36/36）患兒配合完成拔牙，對照組86.11%（31/36）配合完成拔牙。實驗組患兒配合度高于對照組，差異具有統計學意義（χ2=5.373，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒在操作中配合程度

2.2 兩組患兒在操作中四種指標的檢測結果

NRS、Wong Baker、Frankl 和Houpt 四種量表評分結果，兩組差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒在操作中四種指標的檢測結果（Mean±SD）

3 討論

牙科畏懼是兒童口腔拔牙過程中最常見的臨床問題，究其原因主要是畏懼針刺、拔牙等侵襲性操作帶來的疼痛和有不良的牙科就診經歷[4]。因而，有效控制患兒不良情緒及疼痛是完成滯留乳牙拔除的關鍵。CBT 可引起患者的認知、情感和應對方式的改變，降低患者對疼痛的畏懼，減輕患者的焦慮程度，降低其疼痛水平[11]。本次研究采用CBT 聯合分層麻醉無痛技術，患兒在整個過程中體驗到打針、拔牙并沒有想象中的疼痛和恐怖。研究選用針頭規格為0.45mm×15.5mm 的1mL 一次性注射器（江西洪達），其針筒和筆極為相像，針頭短小。與卡局式注射器相比，患兒更容易接受，可降低患兒的恐懼心理，操作更簡便。為控制各項指標的可比性，統一選取下頜前牙區松動Ⅰ°以內滯留乳牙來避免因拔牙牙位不同而影響實驗結果的可靠性。本次研究結果發現實驗組患兒的配合程度高于對照組，在操作過程中NRS 和Wong-Baker 評分明顯低于對照組，Frankl 治療依從性評分和Houpt 評分明顯高于對照組。這表明CBT聯合分層麻醉可改變患兒對麻醉和拔牙的認知，降低畏懼心理和疼痛程度，提高患兒的配合性、依從性和耐受性。這與王素平的研究結果相一致，他在研究中對牙科畏懼癥患兒實施CBT，發現CBT 能顯著提高患兒的治療依從性，消除畏懼感，增加治療成功率[12]。

行為管理分為非藥物性行為管理和藥物性行為管理。非藥物性行為管理目前常用的有：“講—演—做”誘導法、榜樣法、放松訓練法、音樂療法、認知療法等。藥物行為管理有局部浸潤麻醉、笑氣吸入鎮靜、口服藥物鎮靜、鼻粘膜給藥鎮靜和牙科全身麻醉[5,13]。張帆等人對98 名3～6 歲的牙科畏懼癥兒童進行共同參與型醫患互動模式下的流程化行為管理研究，發現DF 患兒的恐懼程度下降、配合意愿增強，說明對患兒進行心理干預可有效疏解其恐懼心理[14]。國外研究也表明非藥物性行為管理能夠改善兒童焦慮、行為及疼痛感知的效果，提倡在治療前尋找兒童牙科畏懼的來源并對其進行行為管理[15]。合理運用行為管理技術能幫助口腔醫師更有效地管理兒童行為，有助于提高治療效率。無痛口腔局部麻醉注射儀（STA）在兒童口腔治療中的應用越來越多，但STA 沒有感情、手感反饋及個性化應變，而且所用一次性注射裝置成本較高。笑氣雖能有效緩解輕中度牙科畏懼癥患兒的畏懼程度，但單獨使用對學齡兒童作用有限，不能完全代替基礎行為管理[16,17]。全麻下能高效治療患兒口腔疾病，但患兒家長對全麻的接受程度較低[18]，應作為常規行為管理方法無效的情況下最后的選擇[19]。而且，對于基層醫院來說，存在經濟發展水平相對較低、資金技術短缺等問題，這些設備目前尚無法推廣應用。

綜上所述，口腔臨床醫師應提高自身的行為管理水平，根據不同程度CDF 患兒、不同松動度的滯留乳牙進行有針對性的個性化治療。CBT 可降低患兒的畏懼心理，分層麻醉能實現拔除滯留乳牙術中的無痛。本研究聯合使用這兩種行為管理方法可明顯減輕患兒在滯留乳牙拔除術中的疼痛，提高患兒配合性、依從性和耐受性，低成本、高效率，簡便、易于接受和開展，更易于廣大基層醫院醫生掌握，值得大力推廣。

注：所有作者聲明不存在利益沖突。