日間宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)83 例臨床體會(huì)

歐明芝，佐滿珍（通訊作者，李時(shí)芹

（三峽大學(xué)人民醫(yī)院·宜昌市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 宜昌市第一人民醫(yī)院日間手術(shù)中心，湖北 宜昌）

0 引言

不同國(guó)家對(duì)日間手術(shù)定義略有不同，中國(guó)日間手術(shù)聯(lián)盟將其定義為患者在24 小時(shí)內(nèi)（1 個(gè)工作日）完成入院、手術(shù)到出院的診療過程，特殊情況住院不超過48 小時(shí)，不包括在診所或門診進(jìn)行的手術(shù)或操作。它是一種低成本、高效益、新型的診療模式[1]。子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EMP）是常見的子宮內(nèi)膜良性病變，主要表現(xiàn)為經(jīng)量過多、經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道不規(guī)則出血、下腹疼痛和不孕等，也可表現(xiàn)為無癥狀，在超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。目前宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)（transcervical resectionof polyp，TCRP）是治療EMP 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。我院于2018 年3 月成立日間手術(shù)中心開展TCRP，取得良好的診療效果，現(xiàn)回顧臨床資料做出分析與總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年7 月至2019 年4 月在日間手術(shù)中心完成TCRP的83 例患者臨床資料，見表1。術(shù)前常規(guī)行婦科彩超、血常規(guī)、血型、凝血四項(xiàng)、肝功9 項(xiàng)、腎功4 項(xiàng)、電解質(zhì)4 項(xiàng)、空腹血糖、輸血前一套、白帶常規(guī)、心電圖、胸片等，必要時(shí)血HCG 等相關(guān)檢查。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

基本原則是患者病情不復(fù)雜，身體狀況良好，愿意接受日間手術(shù)。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：年齡≤65 歲，可以配合醫(yī)患溝通；無嚴(yán)重的心肺肝腎功能損害；無系統(tǒng)性的出血性疾病，未長(zhǎng)時(shí)間服用抗凝藥物；無嚴(yán)重生殖道或盆腔感染，近期未發(fā)生子宮穿孔[2]；彩超提示子宮內(nèi)膜息肉伴有臨床癥狀，或無癥狀但彩超示息肉＞1cm；有成年人陪同，通訊與交通方便。

1.3 流程

（1）患者看專科醫(yī)師，符合日間手術(shù)條件者在醫(yī)院管理系統(tǒng)開具預(yù)住院證和術(shù)前檢查項(xiàng)目；（2）排除手術(shù)禁忌，指導(dǎo)患者完成術(shù)前麻醉評(píng)估；（3）患者持預(yù)住院證、術(shù)前麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單及門診檢查結(jié)果到日間手術(shù)中心辦公室預(yù)約登記，負(fù)責(zé)人告知患者準(zhǔn)備事項(xiàng)：擇期手術(shù)的婦女手術(shù)時(shí)間為月經(jīng)干凈后3-7 天，全麻手術(shù)前禁飲6h、禁食8h，合并高血壓病或糖尿病等特殊情況的患者，應(yīng)指導(dǎo)用藥，以及常規(guī)準(zhǔn)備。醫(yī)師助手匯報(bào)手術(shù)醫(yī)師預(yù)約情況，做好宮頸準(zhǔn)備，手術(shù)前一天發(fā)手術(shù)申請(qǐng)單。（4）手術(shù)當(dāng)天患者按預(yù)約時(shí)間來日間手術(shù)中心辦理入院手續(xù)，告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，簽署相關(guān)手術(shù)知情同意書，完成術(shù)前準(zhǔn)備，等待手術(shù)。

1.4 麻醉要求與方式

本組患者麻醉前依據(jù)ASA 評(píng)估身體狀況和手術(shù)危險(xiǎn)，分級(jí)為I-II 級(jí)，均采用全身靜脈復(fù)合麻醉（預(yù)防過敏：倍他米松5.26mgivgtt；誘導(dǎo)全身麻醉：丙泊酚100mg、瑞芬太尼100ug 泵注輸液加溫治療，利多卡因30mg、順阿曲庫(kù)胺1mg 靜脈泵入；麻醉的維持：丙泊酚400mg+ 瑞芬1.0mg/50mL 泵注；鎮(zhèn)痛：地佐辛5mg、凱紛20mg；術(shù)后催醒：氟馬西尼0.2mgiv），研究發(fā)現(xiàn)與宮頸旁浸潤(rùn)麻醉和無麻醉相比，這是一種安全有效的宮腔鏡鎮(zhèn)痛技術(shù)，利于減輕TCRP 術(shù)后疼痛[3]。

1.5 手術(shù)

患者入室前排空膀胱，取截石體位，建立外周靜脈通路，麻醉后常規(guī)消毒鋪單。內(nèi)診明確子宮大小、位置及有無偏向，消毒陰道，探針探測(cè)宮腔深度，擴(kuò)宮條逐條擴(kuò)張宮頸至9 號(hào)半。膨?qū)m液為3L 每袋，單極體系有兩種膨?qū)m介質(zhì)，含有5%的甘露醇和含有5%的葡萄糖，本組采用含5%甘露醇的單極系統(tǒng)。流速為0.4L/min，膨?qū)m壓力約為65-80mmHg，視情況適當(dāng)增加。置入電切鏡，探查宮腔情況，息肉形態(tài)、大小、多發(fā)或單發(fā)、根部位置及與周圍組織的關(guān)系。可先用刮匙輕搔刮異常組織，然后放入電切鏡設(shè)計(jì)電切方法，對(duì)準(zhǔn)息肉根部所在，從遠(yuǎn)及近將息肉蒂部套住，通電后將其切除，切割深度和范圍根據(jù)患者有無生育要求及月經(jīng)量考慮，對(duì)于年輕有生育要求者，注意掌控切割深度，盡可能保留基底層內(nèi)膜的完整，對(duì)于經(jīng)量過多無妊娠要求者，可電切至淺肌層2-3mm 的深度，酌情切除周圍部分內(nèi)膜，能有效地防止再生，減少?gòu)?fù)發(fā)。若術(shù)中出血量多采用滾球電凝底部血管，減少出血。所有切除和刮出的標(biāo)本均送病理檢查。術(shù)后常規(guī)吸氧及心電血氧監(jiān)測(cè)生命體征2h，不留置尿管，預(yù)防性使用抗生素1d，觀察術(shù)后不良反應(yīng)，做好惡心嘔吐、腹痛、頭暈、出血、發(fā)熱等并發(fā)癥的防治準(zhǔn)備。術(shù)后觀察至少2-3h，住院時(shí)間＜48h。

1.6 觀察指標(biāo)

評(píng)估術(shù)中術(shù)后情況、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、患者診療滿意度以及臨床療效。顯效：患者對(duì)出血癥狀的評(píng)估，如術(shù)前主訴是異常陰道出血，術(shù)后異常出血停止，對(duì)于月經(jīng)量大的恢復(fù)到能接受的程度，行經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)或下腹痛的，術(shù)后經(jīng)期縮短在可接受的范圍內(nèi)、腹痛完全好轉(zhuǎn)，彩超復(fù)查未報(bào)息肉。有效：臨床癥狀明顯改善及息肉基本切除。無效：術(shù)后臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)，彩超提示子宮內(nèi)膜息肉。總有效率=顯效+有效。

1.7 出院評(píng)估

患者意識(shí)清醒，生命體征正常，能夠獨(dú)立或在家屬幫助下穿衣和走動(dòng)，可有陰道少量出血，無明顯腹痛，無明顯惡心嘔吐，無發(fā)熱，大小便正常，可進(jìn)流食或半流食，PADS 評(píng)分≥9 分，有成年家屬陪同回家，并保證在出院后24 小時(shí)內(nèi)有成人陪護(hù)，方可離院。出院時(shí)醫(yī)師告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，以及術(shù)后復(fù)診時(shí)間：術(shù)后1 月返院復(fù)診，術(shù)后3 月復(fù)查彩超。出院小結(jié)附有日間手術(shù)中心辦公電話及24 小時(shí)緊急聯(lián)系電話。

1.8 電話回訪

隨訪時(shí)間為術(shù)后1d、7d、1 月、3 月、半年，主要詢問患者出院后恢復(fù)情況以及有無并發(fā)癥。術(shù)后2-3 工作日告知患者返院取病檢報(bào)告。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.00 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%），比較采用卡方檢驗(yàn)（檢驗(yàn)），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中特征

兩組手術(shù)過程順利，出血量少，無一例需要輸血治療，手術(shù)時(shí)間短，無一例發(fā)生子宮穿孔、水中毒、心腦綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，無一例中轉(zhuǎn)腹腔鏡，見表2。

2.2 術(shù)后評(píng)估

術(shù)后安返病房，無一例轉(zhuǎn)普通病房或轉(zhuǎn)科，術(shù)后腹痛程度無至輕，能忍受，無一例使用止疼藥。無畏寒發(fā)熱，無陰道出血增多，排尿排便正常，術(shù)后兩小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，2 例頭暈伴惡心嘔吐，其中1 例觀察后自行好轉(zhuǎn)，1 例予以胃復(fù)安對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，見表2。

2.3 出院情況

73 例（87.95%）在院7 小時(shí)出院，10 例（12.04%）在院25 小時(shí)出院：1 例因距離問題（離本市較遠(yuǎn)）患者要求留院；2 例因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，其中1 例術(shù)中留置尿管，術(shù)后當(dāng)天下午拔除，拔除后排尿正常 ，需要留觀；2 例術(shù)后3 小時(shí)仍感惡心嘔吐及頭暈不適，行相關(guān)處理后好轉(zhuǎn)，5 例手術(shù)在下午進(jìn)行，均需要過夜觀察。

2.4 社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益

患者按照約定時(shí)間8 時(shí)左右辦入院，術(shù)后觀察至少2-3 小時(shí)，無特殊情況下15 時(shí)左右開出院， 意味著日間患者住院天數(shù)比傳統(tǒng)住院大大減少，甚至可以用小時(shí)計(jì)算。在醫(yī)保方面，整體住院花費(fèi)比普通住院更節(jié)省[4]，患者開具預(yù)住院證后的檢查費(fèi)用可算入本次住院費(fèi)用，與普通住院病人一樣可依據(jù)醫(yī)保病種統(tǒng)一報(bào)銷，見表3。

2.5 隨訪完整

1 例出院后當(dāng)晚低熱，體溫37.3℃，考慮術(shù)后吸收熱所致，次日自行好轉(zhuǎn)；3 例輕度惡心嘔吐，一周內(nèi)自行好轉(zhuǎn)；3 例輕微頭暈，一周內(nèi)好轉(zhuǎn)；5 例感下腹輕微隱痛，可忍受，1 月內(nèi)好轉(zhuǎn)。術(shù)后陰道流血時(shí)間不長(zhǎng)，孕齡期女性正常月經(jīng)復(fù)潮。67 例育齡期婦女，術(shù)后月經(jīng)量較平素月經(jīng)量比，50 例月經(jīng)量同前，17 例月經(jīng)量略低于平素月經(jīng)量，患者可接受。近期均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥再入院，見表4。本組術(shù)前有癥狀患者均訴術(shù)后癥狀完全改善，術(shù)后半年復(fù)查彩超均未見復(fù)發(fā)，見表5。

2.6 病人管理

病理結(jié)果回報(bào)1 例為復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生，囑其嚴(yán)密隨訪，排除子宮內(nèi)膜癌，如不考慮生育可行腹腔鏡子宮切除。其余為息肉樣增生，建議放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（LNG-IUD）或口服孕激素制劑，抑制內(nèi)膜增生防治復(fù)發(fā)[5-6]。有近期生育要求的，考慮到電熱對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷，建議術(shù)后配合行人工周期（補(bǔ)佳樂+黃體酮）修復(fù)子宮內(nèi)膜，三次月經(jīng)后考慮試孕。

2.7 滿意度調(diào)查

隨訪患者均表示對(duì)我院日間手術(shù)中心診治過程及療效滿意。

表1 研究對(duì)象的一般資料

表2 術(shù)中特征及術(shù)后評(píng)估

表3 社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益

表4 出院后1 月內(nèi)不良反應(yīng)情況

表5 術(shù)后半年臨床治療效果[N(%)]

3 討論

3.1 日間模式的安全性

日間模式下TCRP 在患者出院后1 月內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率較住院組稍高，但癥狀較輕，無非計(jì)劃再入院，這表明在接受日間TCRP 治療后，患者在家中進(jìn)行術(shù)后康復(fù)活動(dòng)是安全的，并不是一定必須要嚴(yán)密的住院觀察。

3.2 日間模式的有效性

以往子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)只能在住院模式下完成，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，尤其是微創(chuàng)外科技術(shù)、麻醉復(fù)蘇技術(shù)的快速發(fā)展，以及快速康復(fù)外科（FTS）理念的臨床應(yīng)用，使得門診患者在日間中心進(jìn)行息肉切除術(shù)成為可能，但有效性存在爭(zhēng)議。本研究表明，在子宮內(nèi)膜息肉的臨床治療上，日間模式宮腔鏡電切術(shù)和傳統(tǒng)住院模式宮腔鏡電切術(shù)，具有可視、精確、高效、并發(fā)癥低、恢復(fù)快、滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，皆為安全可靠的治療方法。

3.2 日間模式的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益

本文研究顯示日間模式下宮腔鏡電切術(shù)在抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間、總體費(fèi)用均優(yōu)于住院模式，表明能節(jié)省更多的醫(yī)療資源，縮短患者住院時(shí)間，加快周轉(zhuǎn)率，降低醫(yī)療費(fèi)用，緩解看病難看病貴的社會(huì)現(xiàn)狀，值得臨床上進(jìn)一步推廣。

綜上所述，日間模式TCRP 安全、可行、高效，具有明顯的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。但需嚴(yán)格篩選患者，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施宮腔鏡手術(shù)，與麻醉醫(yī)師及護(hù)理人員密切配合，加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后患者心理健康教育。我們相信，日間模式未來會(huì)成為婦科常規(guī)選擇之一。