尿毒癥高分解代謝治療策略

王敬東，陳好利

（泗陽縣中醫院 ，江蘇 宿遷）

0 引言

各種慢性腎病進展至終末期腎?。‥SDR）時的尿毒癥患者在行規律透析中，部分患者出現透析后短期內毒素相對升高較快而出現以消化道癥狀為主的表現，口臭、食欲差、腹脹、腹痛、腹瀉等以及其它不適，如肢體酸痛、乏力、麻木，心腦血管病變加重，感染等。本情況發生可歸結于機體出現代謝產物過多、過快狀況，屬于“高分解”代謝情況，需要采取措施以減少減輕高分解代謝時產生的影響?，F將本院2015 年至2018 年3 年間發生高分解代謝透析病例共21 例總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病 例 共21 例，男 性13 例，女 性8 例，年 齡21-68 歲，平均（42.2±10.6）歲，透析時間6 月-5.6 年，平均3.5±1.3 年；原發?。郝阅I小球腎炎（腎病綜合征）10 例，糖尿病腎病5 例，高血壓腎病2 例，梗阻性腎病1 例，多囊腎1 例，過敏性紫癜性腎炎1 例，多發性骨髓瘤腎病1 例；透析頻率：3 次/周6 例，5 次/2 周11 例，2 次/ 周4 例；血液透析濾過1 次/ 月10 例，2 次/ 月6 例。使用透析器膜面積1.4 的10 例，1.6 的11 例；透析時間8-12 小時/周。機器均配備有內毒素過濾器；血管通路：內瘺18 例，長期導管2 例，人造血管1 例。檢查項目：血常規白細胞，血紅蛋白；血凝；血生化（主要包括尿素氮，肌酐，鉀，血糖），彩超心臟，心電圖等。輔助檢查 血常規血紅蛋白88-128g/l，紅細胞壓積 0.27-0.41；彩超心臟：射血分數52-69%，心包積液1 例，左心室舒張功能減退21例，合并瓣膜病變（二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣）19 例，室間隔增厚14 例；心電圖：左心室高電壓2 例，部分ST-T 改變20 例。

表1 基本血液指標

表2 其它血液指標

1.2 臨床表現

主要有：口干、口臭，氨氣味明顯，腹脹，陣發性腹痛，肢體麻木、乏力，頭昏、胸悶、氣喘，浮腫等。

1.3 治療方法

（1）優質蛋白 保持1.2-1.5 克/ 公斤/ 天，少食碳水化合物，脂肪類，透析中禁食；（2） 控制活動量，避免大運動量、長時間活動，每天活動1-2 小時；（3）選擇合適的透析器 在無低血壓、心功能差、貧血時選擇高通量。（4）配合血濾（1 次/1-2 周）+灌流（1-2/月）交替，去除部分炎癥介質。（5）透析時間盡量保證達12 小時/周，必要時可再增加1 次/周，或者臨時CRRT 治療。（6）原發病控制血糖、血壓、穩定狼瘡活動。（7）糾正貧血，鈣、磷、甲狀旁腺素的聯動管理。（8）防治感染 減少炎癥反應 。（9）中醫中藥 基本原理：運脾化濕，通腑泄濁[1]。

1.4 結果

治療時間1-2 個月，調整治療后透析前血尿素氮、肌酐和調整前無顯著差別（P＞0.05），透析1、2 天血尿素氮、肌酐、體重增加和調整前比較有顯著差別（P＜0.05），而血白蛋白、血β-2 微球蛋白、血PTH、超敏C-反應蛋白等調整前后無顯著差別（P＞0.05）。臨床癥狀完全緩解8 例，部分緩解10 例，無改善3 例，有效率85.71%。

2 討論

透析目的主要是排除體內過多的毒素和水分，透析充分性指標是判斷透析質量的基本標準。一般患者可保持正常飲食及維持機體營養平衡。但部分患者在透析前有消化道等表現，經透析緩解后在相對較短時間內（24-48 小時）又出現毒素升高較快的表現，此種情況可歸類于毒素的高分解代謝所致。但高分解代謝屬于大多數是在急性腎損傷中被提及或者是非腎病以外的情況，如一般與高分解代謝有關因素有：手術，燒傷，壞死性胰腺炎，上消化道出血，發熱，感染，大劑量激素沖擊時，各種毒素產生多無法排出；心臟疾病，應急狀態等。尿毒癥時的高分解代謝無明確統一的定義，可參考2 個方面：一是按照急性標準：即尿素氮升高＞10.1mmol/l/天，肌酐＞176.8umol/l/天，血鉀升高＞1-2mmol/l/天，血HCO3-每日下降超過2mmol/l/天，[2]以及體重增加＞1.2-2.5 公斤/天；或者是慢性腎臟病基礎上短期內急性加重，血尿素氮/肌酐＞0.038[1]。

影響毒素升高和快慢的因素較多。主要原因分析：（1）基本情況如透析中進食或者透后大量進食、飲水，尤其是高蛋白飲食；機體活動較多，相對分解代謝較快；飲水量多，機體負擔重，透析中低血壓等而減少脫水、透析時間減少。（2）高血壓。（3）中、大分子毒素未被清除或者充分清除。（4）透析不充分。包括使用的透析器膜面積、透析時間、透析次數、透析方式、水質等，透析中低血壓、失衡、心臟病變發作。（5）基礎病如糖尿病未控制，持續血壓升高，使用免疫抑制劑，狼瘡活動，長期（臨時）導管、呼吸道、泌尿道等部位新發感染。（6）透析中嘔吐、發熱。（7）長期處于感染狀態，微血管炎狀態， 持續性炎癥可導致蛋白處于高分解狀態，發生持續炎癥反應，后期出現免疫抑制，而最終造成反復感染[3]；梗阻持續、血白細胞低，導管血栓形成、狹窄、反復轉動，骨髓造血功能低下等。（8）藥物的數量和品種等。一般口服藥物較多見，增加代謝負擔，往往伴有血壓高，血鉀升高，酸中毒明顯。此外高齡，自身敏感性增加也表現較為明顯。

高分解代謝的后果是：（1）不適癥狀較快出現，自覺透析效果不佳，發生心理障礙；（2）可出現急性并發癥如上消化道出血、心臟病變、高血壓、高鉀血癥等；（3）遠期如繼發性甲旁亢、血管硬化、營養消耗、貧血加重等；（4）增加焦慮狀態，失眠；（5）機體反復發生感染。

處理上透析器膜非面積越大越好。應遵循個體化方法，根據年齡、性別、體重、耐受性等而定。間期避免體重增加過多。保護血管，使用長期、臨時置管時無菌操作避免感染。減少藥物使用，特別是抗菌素，預防感染。根據情況增加透析次數。

高分解代謝一般經過處理后會明顯改善。換個角度講，說明機體代謝處于“亢進”狀況，總體上與自身因素關系較大（如飲食、監測、血管通路保護），是可以糾正的可控因素。相反透析前如果毒素不高（肌酐＜500umol/l），表明機體營養狀況差，提示預后不佳。透析目的是促進食欲，提高營養，如果單純為控制蛋白分解而過分強調限制飲食可發生營養不良。而經過充分透析可改善預后，腸內營養作為營養支持首選[4]，但如何把握尺度，保持營養等平衡同時避免分解代謝過快需要根據患者的情況，按照個體化進行，控制熱量，達到質控標準。