曲馬多聯合異丙嗪對治療肺癌化療前地塞米松預處理所致的 頑固性呃逆療效觀察

陳輝，滕麗偉，馮覺平，高暢，高霞，楊鈞媛

（1.江漢大學醫學院，湖北 武漢；2.武漢科技大學附屬漢陽醫院腫瘤科，湖北 武漢；3.華中科技大學附屬普愛醫院腫瘤科，湖北 武漢）

0 引言

眾所周知，肺癌是發病率最高的惡性腫瘤[1]，多數肺癌患者明確診斷時屬于中晚期，需接受以化療為主的綜合治療[2]。目前常用的肺癌化療藥物如多西他賽、培美曲塞，其說明書上明確指出：在使用前需要用到地塞米松預處理。在臨床工作中，我們觀察到地塞米松預處理過程中患者常常出現頑固性呃逆。頑固性呃逆發作時間長，常規治療難以緩解，且極易復發，在一定程度上影響了化療的正常進行。此外，頑固性呃逆還嚴重影響患者的生活質量，加重了患者的心理負擔[3]。目前臨床上呃逆的治療方法主要有氯丙嗪、胃復安、山莨膽堿等常規治療[4]。雖然頑固性呃逆的治療方法眾多，但個體差異性大，療效不一，不良反應較多，臨床效果并不理想[5-6]。因此，臨床上需要尋找一些更加有效、經濟、安全的方法減輕患者呃逆癥狀。本研究擬將曲馬多聯合異丙嗪用于肺癌化療前地塞米松預處理導致頑固性呃逆的治療，旨在觀察該方法治療肺癌化療前地塞米松預處理導致頑固性呃逆的臨床療效及不良反應，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集武漢市第四醫院及武漢市漢陽醫院2017 年09 月至2019 年09 月肺癌化療前地塞米松預處理導致頑固性呃逆病例共計67 例作為研究對象。其中男性35 例，女性32 例。年齡在40～75 歲，平均年齡為60.6 歲。其中肺腺癌38 例，肺鱗癌22 例，其他類型癌7 例。所有患者及家屬均需簽署治療知情同意書。

納入標準：經影像學檢查、組織病理學活檢確診為肺惡性腫瘤；TNM 分期為Ⅰ- Ⅳ期；PS 評分0～1 分；頑固性呃逆診斷標準參照《最新消化系統疾病臨床診斷治療實用技術手冊》：呃逆每天發作5 次以上，頻率在每分鐘12 次以上，嚴重影響患者工作和休息。排除嚴重的心、腦、肺、腎疾病、活動性胃腸出血及嚴重凝血功能障礙的患者；排除其他原因引起的頑固性呃逆，如：化療藥物導致的頑固性呃逆、意識不清、帕金森病、帕金森綜合征、骨髓抑制、青光眼以及對吩噻嗪類藥過敏者。

1.2 治療方法

研究組首日給予鹽酸曲馬多注射液100mg+ 鹽酸異丙嗪注射25mg 臀部肌注，1 天1 次，若無效1 天后加至1 天2 次，總療程不超過3 天；對照組予以氯丙嗪25mg 臀部肌注（12 例）、胃復安10mg 臀部肌注（11 例）、山莨膽堿10mg 臀部肌注（10 例），若無效1 天后加至1 天2 次，總療程不超過3 天。

1.3 療效評價

用藥1～3 天后按照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》評價療效。治愈：呃逆完全消失，且1 周內隨訪無復發；好轉：呃逆癥狀減輕，臨床癥狀明顯減輕，發作次數減少50%以上，每天呃逆發作時間≤5h，每分鐘呃逆頻率≤4 次；無效：治療前后呃逆發作次數無明顯減少，癥狀無任何改善[7]。

按：“誤”字，涵芬樓、三家本原作“悮”。“誤”、“悮”異體字，似保留古籍用字原貌為佳，以更符合《中華道藏》之編纂體例。2 “校勘的總體要求，是盡量保留底本的文字原貌，不輕易改動”、“凡底本為竹簡帛書本、敦煌寫本、碑文本，以及非《道藏》刻本者，應盡量保留原本中的異體古字、俗寫字、通假字”，見《中華道藏·敘例》。

隨著一個國家或地區的勞動力成本上升，將不利于勞動密集型產業發展，而有利于資本密集型和技術密集型產業發展，其產業結構高度會得以提升。

做法：1.取水淀粉加入熱水中，將手浸泡15分鐘，然后用清水洗凈，涂抹大量的含有維生素A的軟膏。2.用保鮮膜包裹手部，戴上手套或保鮮膜保持一夜，第二天早上再洗凈即可。

2005年前后，BBS的熱潮告一段落，博客興起。后來，有人把2005年稱為“博客元年”。新浪、網易、搜狐等門戶網站，以及博客中國、天涯社區……都紛紛推出自己的博客版塊，招徠各路寫手。后來居上的騰訊公司，則干脆把每個QQ（ICQ的升級版）的空間做成了博客。

1.4 統計學處理

應用SPSS 25.0 軟件處理，實驗數據計數資料采用（%）表示。組間計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準為α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

研究組與對照組用藥1～3 天后，兩組患者不良反應主要表現為乏力、嗜睡、煩躁不安、消化道反應、低血壓、口干、排尿困難、眩暈。其中，研究組可觀察到12 例患者出現各種不同程度的不良反應，發生率為35.3%。對照組觀察到11 例患者出現各種不同程度的不良反應，發生率為33.3%，研究組不良反應發生率與對照組無明顯統計學意義（P＞0.05），見表4 及圖2。在所有研究組及對照組的不良反應觀察中，均為輕-中度不良反應，未見到嚴重的不良反應，且上述不良反應經對癥治療后均較好緩解。

治愈率= 治愈例數/ 總例數×100%；有效率＝（治愈例數＋好轉例數）/總例數×100%。不良反應率=發生不良反應例數/總例數×100%。

表1 兩組受試者一般資料比較

2.2 治療情況

現代醫學認為，呃逆主要由膈肌、膈神經、第3～5 頸髓以上的中樞神經、迷走神經等受到刺激后引起一側或兩側膈肌陣發性痙攣，伴有吸氣時聲門突然關閉，發出短促而響亮的聲音。持續痙攣超過48 小時者，稱為頑固性呃逆[8]。

2.3 臨床療效

肺癌是發病率最高的惡性腫瘤，通常需要接受化療，在肺癌化療的諸多方案中，常常需要使用地塞米松進行預處理。目前，雖然地塞米松藥品說明書上并沒有明確說明其副作用包括呃逆，但在臨床工作中常常觀察到口服地塞米松片后出現頑固性呃逆的情況，美國《內科醫師案頭參考書》中已明確表明呃逆是使用地塞米松時的不良反應之一[8]。

表2 研究組與對照組治愈率比較[例（%）]

表3 研究組與對照組治療療效比較[例（%）]

圖1 研究組與對照組治愈率、有效率比較

2.4 不良反應

本研究中，共入組67 例肺癌病例，隨機分入研究組（n=34）和對照組（n=33）。兩組受試者一般情況均衡可比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表4 惡性腫瘤放化療后頑固性呃逆治療的不良反應評價(%)

圖2 研究組與對照組不良反應對比

3 討論

研究組與對照組用藥1～3 天后，相關療效結果顯示：研究組34 例患者經曲馬多注射液+ 異丙嗪注射液治療后，18 例治愈，9 例好轉，7 例無效。對照組中9 例治愈，9 例有效，15 例無效。研究組治愈率（52.9%）高于對照組治愈率（27.3%）（P＜0.05），見表2 及圖1；總有效率（治愈率+ 好轉率）比較，研究組總有效率（79.4%）高于對照組總有效率（54.5%）（P＜0.05），見表3 及圖1。

34 例研究組患者均給予曲馬多注射液+異丙嗪注射液治療；33 例對照組中，12 例給予氯丙嗪注射液治療，11 例給予胃復安注射液治療，10 例給予山莨膽堿注射液治療。

總之，干式變壓器的運行溫度高低對其使用壽命及安全運行起決定性的作用，干式變壓器冷卻系統的效率及可靠性，是降低變壓器運行溫度的必不可少的手段，因此對于變壓器冷卻系統改造，降低變壓器運行溫度是能夠確保設備可靠安全運行措施。

目前地塞米松導致的呃逆，特別是頑固性呃逆的發病機制尚不清楚，筆者分析可能與以下幾方面因素有關：（1）地塞米松可使胃酸、胃蛋白酶的分泌增加，抑制胃黏液的分泌，降低胃腸黏膜抵抗力。推測地塞米松引起呃逆可能與促進胃酸、胃蛋白酶分泌，刺激胃腸道迷走神經，使膈神經興奮，導致膈肌痙攣有關[9]；（2）地塞米松有抑制兒茶酚胺甲基轉移酶的作用，可能通過調節細胞表面的腎上腺素受體數量及受體介導的細胞內信息傳遞過程，興奮膈肌血管的α 受體進而引起膈肌收縮發生呃逆[10]；（3）地塞米松過多時可引起水、電解質紊亂，減少小腸和腎小管對鈣的吸收而引起低血鈣，使神經肌肉興奮性增高，導致膈肌痙攣[11]。

異丙嗪為吩噻嗪類抗組胺藥，是治療呃逆的常用的一類藥物[12]。然而，異丙嗪治療呃逆的機制尚不十分清楚[5]。有研究表明，異丙嗪的抗膽堿作用能拮抗組織胺對胃腸道平滑肌的收縮，可抑制延髓的催吐化學感受器，從而能鎮吐止逆；另一方面，異丙嗪的鎮靜可對抗的膈神經的興奮作用，從而終止呃逆[13-15]。

曲馬多（tramadol 或tramal，TR ） 又名曲馬朵，是臨床常用的中強效中樞鎮痛藥。曲馬多通過弱的阿片樣作用和弱的單胺能機制以及兩者之間的協同增效而發揮鎮痛作用[16]。這種復合的鎮痛作用模式，使曲馬多具有不抑制呼吸，治療量不影響心血管系統功能及低成癮性、低依賴性、低耐受性的特點，因而被臨床用廣泛于治療各種原因引起的急慢性疼痛[17]。頑固性呃逆作為一種不愉快的感覺和情緒性體驗，可被認為是一種疼痛，臨床上用曲馬多能有效緩解這種不愉快的情緒體驗。一方面，曲馬多對中樞神經元突觸體去甲腎上腺素和5-羥色胺的重攝取具有抑制作用，抑制了脊髓下行單胺能遞質系統的通路[18]，進而阻斷呃逆。另一方面，曲馬多可通過抑制胃腸蠕動作用[19]，抑制延髓的催吐化學感受器，從而能鎮吐止逆；另外，曲馬多還有一定的中樞鎮靜作用[20,21]，推測這種鎮靜作用可對抗的膈神經的興奮，從而終止呃逆。

本研究發現曲馬多聯合異丙嗪，可以起到協同治療呃逆的作用[22]，在治療肺癌化療前地塞米松預處理導致頑固性呃逆的病例中取得了較好的療效，且不良反應少，多為輕-中度不良反應，患者耐受良好，可極好的改善頑固性呃逆患者的體驗，值得臨床進一步推廣應用。該治療方法在肺癌化療前地塞米松預處理導致頑固性呃逆中療效較好，對于其他病因所致的頑固性呃逆是否有效還有待進一步臨床驗證及探索。