團結湖社區103 例血脂異常患者治療情況分析

趙瑞泉

（北京市朝陽區團結湖社區衛生服務中心全科，北京）

0 引言

隨著我國人民的生活水平的提高，血脂異常的發病率明顯上升，從而直接導致心腦血管病事件的不斷攀升[1]，2004 至2005 年我國調查顯示心腦血管疾病已為國民死亡的首要原因，據衛生部疾病統計，我國每死亡3 個人中就有1 個死于心腦血管疾病[2]。有效控制血脂，是預防心腦血管病的基本策略。控制血脂的前提是血脂的檢查。為了研究血脂異常在本地區的治療情況，選擇醫保定點在團結湖社區衛生服務中心并長期在我院就診的患者，對患者生化檢查結果及用藥情況進行統計分析，現將結果匯報如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

搜集已經明確診斷血脂異常的患者，且從2014 年9 月到2017年9 月有連續5 次生化記錄的患者562 例選取資料完整的103 例分析共515 人次的生化檢查結果，參照患者在我院的就診及服藥記錄情況，進行分析。納入標準：已明確診斷為高脂血癥的患者，有連續就診記錄，在3 年里有五次以上生化檢查者。排除標準：未明確高脂血診斷，無連續規律的就診記錄，3 年里生化檢查不足五次，不配合問卷調查者。連續就診記錄指每2 月至少有一次就診。

其中男性27 例占26%，女性76 例占74%，30-40 歲0 例40-59歲30 例占29%，60-79 歲62 例占60%，80 歲以上11 例，占11%。平均年齡65.74±10.51 歲。

1.2 方法

生化檢查設備為日立HITACHI 7180 生化分析儀，所有患者均為晨起空腹抽靜脈血檢查。從我院門診工作站系統中導出患者的上述時間段內的5 次生化檢驗結果，輸入excel 表格中進行分析。同時導出患者在上述時間段的用藥記錄。通過電話或門診隨訪，對患者進行問卷調查，問題主要為是否了解血脂異常的危害，是否了解他汀藥物，是否持續降脂治療，是否擔心降脂藥物的副反應。目前所患的主要慢性病。

1.3 檢測指標

包括總膽固醇，甘油三脂，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白，脂蛋白（a），谷草轉氨酶，谷丙轉氨酶，肌酸激酶。

1.4 統計學處理

利用excel 2013 進行數據錄入，SPSS 19.0 進行分析匯總

2 結果

2.1 103 例血脂異常患者合并其他慢性病的情況

合并癥情況見表1。

表1 合并癥情況

從以上數據可以看出患者單獨高脂血癥的患者只有19 例，約占18%，其余82%的患者或者合并高血壓，或者合并糖尿病，或者二者都有。有研究提示高血壓的發病與高脂血癥密切相關[4]本次研究也提示高脂血癥多合并其他慢性病，至于其因果關系尚有待研究。

2.2 服藥情況

服用他汀類藥物的患者有95 人，使用阿昔莫司的有39 人，使用非諾貝特者10 人，單獨應用中藥治療者1 人。偶爾服藥者1 人，在他汀類藥物的使用中，瑞舒伐他汀的頻率最高70 人次，阿托伐他汀鈣片61 人次，辛伐他丁21 人次。與大樣本統計結果有所不同，中藥降脂使用率低的主要原因有兩條，一中藥降脂藥多為膠囊每日3-5 粒2-3 次服用比較繁瑣，二經濟因素，中藥降脂藥物價格普遍偏高。

2.3 服藥期間不良反應情況

3 年所有每人五次共515 次化驗結果中，肌酸激酶超標的81人次超過兩倍上限的4 人有一人次肌酸激酶超標30 倍達5353，追問病史得知患者同時服用辛伐他汀及菲諾貝特，肌肉酸痛明顯，停服上述藥物后三月患者肌酸激酶完全恢復，其余三人未停服他汀藥物，肌酸激酶，一直輕度偏高，無進行性升高。谷丙轉氨酶、及谷草轉氨酶輕度升高的55 人次，超過三倍的2 人次。其中一人與肌酸激酶超標30 倍者為同一人停藥后各項指標恢復正常。另一人停藥后也恢復正常。其余輕度升高者未停服他汀的藥物，在本組研究數據中，中度不良反應率約0.6%，說明他汀類藥物是比較安全的。

2.4 血脂異常治療前后的對比，血脂異常的統計參照中國成人血脂防治指南2016 版

TC＞5.2，TG＞1.7，LDL＞3.4 HDL＜1.0，（雖然此次統計數據從2014 開始但作為回顧性研究，為了便于前后對照，故采用2016 版的標準））

第一次血脂化驗結果顯示TC、TG、LDL 三項均升高者24 人，TC、TG、LDL 其中兩項升高者共28 人，TC，TG，LDL，單項升高者27 人，HDL 升高者6 人均合并其他項目升高，單純HDL 降低者0 人，合計血脂異常的比例為76.7%，三年后第五次血脂化驗結果顯示，TC，TG，HDL 三項均升高者16 人，TC，TG，LDL，其中兩項升高者23 人，單項升高者26 人血脂異常的比例合計63.1%，如果按照2016 版血脂防治指南的要求，本組患者，年齡大于40 歲且合并糖尿病患者，被定義為高危，共48 人，其余為中低危患者，以LDL 為血脂的控制首要靶點來統計，最后的檢驗結果中高危組LDL＜2.6 有20 達標。中低危組LDL＜3.4 有39 人達標。總計達標率約為57.2%

2.5 關于脂蛋白（a）

全科醫師給患者解釋這一化驗指標時往往有一種困惑，說不清楚這一指標的意義，所以本次研究特觀察了這一指標的分布與變化。

脂蛋白（a）超標者133 人次，其中TC，TG，LDL，（a）均升高者17 人次，TC，TG，LDL 均正常（a）升高者38 人次，TC，TG，（a）升高者7 人TC，（a）升高者17 人次TG，（a）升高者19 人次，LDL，（a）升高者2 人次，上述結果顯示脂蛋白（a）升高與TC，TG，HDL 的升高無明顯相關性。

脂蛋白（a）是一種富含膽固醇的特殊大分子脂蛋白，表面由膽固醇及磷脂包裹，嵌有親水性載脂蛋白可以進入并沉積在血管壁上，可促進動脈粥樣硬化的形成；與纖溶酶原結構同源，可與纖維酶原結合抑制纖維酶原水解，促進血栓形成，照與遺傳相關的因素是ascvd 的獨立危險因素，本次研究顯示不少患者（19 人）的脂蛋白（a）波動幅度很大（300 到1000）。排除急性時相反應，糖尿病腎病，妊娠和服用激素影響，原因不明確。與用藥無明顯相關性。所有此項指標對于診斷血脂異常，及觀察療效的意義有限。

2.6 規律用藥情況，

在這103 例患者中，總結三年應用他汀類藥物的情況，有71人堅持規律服藥，32 人服藥不規律。服藥不規律是指三年期間有停藥超過3 個月及以上時間者或者偶爾服藥者。最后一次生化檢查兩組患者的血脂統計比較。

表2 生化檢查兩組患者的血脂統計比較

從表中可見，不規律服藥組TC，TG，LDL，這三項指標明顯高于規律服藥組，P＜0.05，組間差異明顯。但HDL 兩組差異不明顯，P＞0.05，這可能與他汀類藥物升高HDL 作用不及降TC，LDL 作用強有關。

3 討論

大量循證醫學的研究已經明確，血脂異常是心腦血管疾病的主要危險因素，防治血脂異常的第一步是血脂的監測，為降低心腦血管并發癥的發病率，血脂異常的患者必須長期規律服用他汀類藥物，但許多患者對他汀類藥物的應用存在誤區，因此督促患者定期監測血脂，了解患者規律用藥情況，尤為重要。

文獻報道他汀的主要副作用排在第一位的是肝毒性[2]，主要表現是谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶升高。第二位的是肌病表現為肌肉疼痛，肌肉觸痛，肌痙攣，大多數表現肌酸激酶升高達正常上限的10 多倍。

這組患者中服用他定類藥物出現副反應的主要為，谷丙轉氨酶，或谷草轉氨酶升高，和/ 或肌酸激酶升高，達三倍以上的共3人次，文獻報道輕度肝藥酶升高不需停服他汀類藥物，結果亦證明這些人無進行性肝功異常，肌酸激酶嚴重超標的一人次達5353，這幾名患者在停服他汀類藥物后生化指標很快恢復。他汀類藥物是安全的。

經過大約3 年的治療，最終血脂不達標的仍有34 人。本次研究表明規律服藥是降脂治療的關鍵。規律服藥的達標率明顯高于不規律服藥組。

分析不規律服藥的原因。有一下幾條。（1）患者認為一次檢查血脂達標即是治愈。高脂血癥糖尿病這一類疾病目前無法治愈需要長期服藥治療。但許多患者認為血脂一旦達標。就是治好了，不用服藥治療了，自行停藥導致血脂反彈。（2）高脂血癥早期，無明顯不適，患者對其重視不夠，開始在醫生的督促下吃藥治療。長期服藥。很難堅持。（3）許多患者認為他汀類藥物傷肝傷腎，能不吃盡量不吃。從而放棄治療。（4）2016 版的血脂防治指南雖已發布，但是其心血管危險評估及達標值的測算，較為復雜，不易記憶，不便講解。所以醫生往往單純以化驗單中正常值范圍為降脂目標，結果是危險分層高的患者往往沒能最終達標。解決上述問題的辦法是加強醫師的學習，加強對患者的健康教育。定期監測血脂，督促患者規律用藥。只有這樣才能最終降低asvcd 的發病率。