右美托咪定聯(lián)合硬膜外麻醉在老年高血壓患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的效果評價(jià)＊

孔二亮，拜云虎，張 楊，田 甜，魏海利，鳳旭東

隨著人口老齡化程度加深，股骨頸骨折、股骨頭壞死成為老年人的高發(fā)疾病之一，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通過矯正關(guān)節(jié)畸形、重新構(gòu)建關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能成為臨床治療此類疾病最為行之有效的方法［1］，但由于手術(shù)切口較大，創(chuàng)傷應(yīng)激性大，同時(shí)老年高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，伴隨心功能下降，故在行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)圍術(shù)期麻醉風(fēng)險(xiǎn)增大，手術(shù)效果達(dá)不到預(yù)期，易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥［2］。因此，選擇合適的麻醉方法和藥物，有效抑制老年高血壓患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后不良事件的發(fā)生，是麻醉醫(yī)師一項(xiàng)重要工作。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗交感神經(jīng)活性等功能已被廣泛證實(shí)，但其對老年高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)的影響研究較少［3］。該研究重點(diǎn)研究右美托咪定復(fù)合硬膜外麻醉在老年高血壓患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床效果，探討兩種方法聯(lián)合應(yīng)用對老年高血壓患者圍術(shù)期的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料選取筆者所在醫(yī)院2017年6月—2019年6月收治的年齡＞65周歲的確診為原發(fā)性高血壓（收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg）行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者120例進(jìn)行研究，經(jīng)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ級，術(shù)前心肝腎功能及電解質(zhì)未見明顯異常，術(shù)前評估顯示無困難氣道，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌疾病史及阿片類藥物成癮史，所有納入研究的患者均選擇硬膜外麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前血氧飽和度（SpO2）低于90%，合并心肝腎功能不全，術(shù)中出血量超過200 ml，肺部感染及合并阿片類藥物成癮史。該研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2麻醉方法120例患者使用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為三組：單純硬膜外麻醉組（C 組）、0．2 μg/kg·h右美托咪定+硬膜外麻醉組（D1 組）、0．4 μg/kg·h 右美托咪定+硬膜外麻醉組（D2組）?；颊呷胧中g(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、SpO2，開放外周靜脈并置管。椎管內(nèi)穿刺操作由5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師完成，穿刺點(diǎn)取第2～3腰椎間隙，成功置入硬膜外導(dǎo)管后通過導(dǎo)管推注試驗(yàn)劑量的2%利多卡因3 ml，10 min后若無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯征象則間斷推注1%羅哌卡因5 ml直至手術(shù)結(jié)束，三組均將麻醉平面控制在T10以下，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整麻醉藥物劑量。C組患者靜脈泵注生理鹽水至手術(shù)結(jié)束，D1組靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液 （江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0．2 μg/kg·h 至手術(shù)結(jié)束，D2 組靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液0．4 μg/kg·h至手術(shù)結(jié)束，手術(shù)過程中患者持續(xù)吸氧，維持生命體征平穩(wěn)，SpO2在95%以上，手術(shù)結(jié)束后停藥，待患者生命體征平穩(wěn)后送回病房。

1.3觀察指標(biāo)收集患者的一般情況如性別、年齡、身高、體重、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血紅蛋白濃度（Hb）、SpO2、一秒率（FEV1/FVC）以及ASA分級，同時(shí)收集患者的手術(shù)情況如手術(shù)時(shí)間、出血量及尿量。術(shù)中麻醉效果評價(jià)：收集三組患者在麻醉前（T0）、置管后（T1）、給局麻藥后 5 min（T2）、手術(shù)開始后（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）及手術(shù)結(jié)束后24 h（T5）五個(gè)時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)脈收縮壓（SBP）、動(dòng)脈舒張壓（DBP）、MAP、HR 及 Ramesay評分。Ramesay 鎮(zhèn)靜評分［4］：患者術(shù)中表現(xiàn)為不安靜、煩躁為1分，安靜合作為2分，嗜睡但能聽從指令為3分，睡眠狀態(tài)但可喚醒為4分，呼喚反應(yīng)遲鈍為5分，深睡狀態(tài)且呼喚不醒為6分，其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為過度鎮(zhèn)靜。神經(jīng)阻滯效果評價(jià)：收集患者的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的起效和持續(xù)時(shí)間，感覺阻滯起效時(shí)間為平面達(dá)T10的時(shí)間，持續(xù)時(shí)間為平面首次達(dá)T10至該平面恢復(fù)正常感覺的時(shí)間。運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間為注藥后至Bromage評分≥1分的時(shí)間，持續(xù)時(shí)間為起效后至雙下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)至Bromage評分為0的時(shí)間。Bromage運(yùn)動(dòng)評分法［5］用來評估運(yùn)動(dòng)的阻滯情況：髖、膝和踝（距小腿）3個(gè)關(guān)節(jié)均可運(yùn)動(dòng)為0分，僅髖關(guān)節(jié)不能運(yùn)動(dòng)為1分，髖和膝兩個(gè)關(guān)節(jié)不能運(yùn)動(dòng)為2分，髖、膝和髁3個(gè)關(guān)節(jié)均不能運(yùn)動(dòng)為3分。不良反應(yīng)發(fā)生率的評價(jià)：收集患者圍術(shù)期出現(xiàn)心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速、呼吸抑制、惡心、嘔吐、躁動(dòng)、低血壓的例數(shù)。鎮(zhèn)痛效果評價(jià)：收集患者在五個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評分和用于鎮(zhèn)痛的術(shù)后24 h嗎啡消耗量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，多組之間采用單因素方差分析并采用SNK－q檢驗(yàn)進(jìn)行多重比較；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示并進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組患者一般情況的比較如表1所示，三組患者在性別、年齡、身高、體重、MAP、HR、Hb、SpO2、FEV1/FVC及ASA分級等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2.2三組患者手術(shù)情況比較如表2所示，三組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量及尿量等手術(shù)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

表1 三組患者的一般情況比較（x±s）

表2 三組患者手術(shù)情況比較（x±s）

2.3三組患者術(shù)中麻醉效果比較如表3所示，三組患者在 T0、T1、T2時(shí)間點(diǎn) SBP、DBP、HR 均無顯著差異，在 T3時(shí)間點(diǎn) D1、D2 組 SBP、DBP、HR 均顯著低于 C 組，且 D2 組低于 D1 組（P＜0．05），在 T4時(shí)間點(diǎn) D2 組 SBP、DBP 顯著低于 C 組（P＜0．05），且 D2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在不同時(shí)間點(diǎn)變化較小，D1組次之。D2 組 Ramesay 鎮(zhèn)靜評分在 T2、T3、T4均顯著高于 C 組，在 T4時(shí)高于 D1 組（P＜0．05），說明在硬膜外麻醉狀態(tài)下，右美托咪定靜脈泵注減輕手術(shù)應(yīng)激對老年高血壓患者血壓和心率的影響，維持患者血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定，并獲得較滿意的鎮(zhèn)靜效果。

2.4三組患者神經(jīng)阻滯效果比較如表4所示，D2組患者的感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間明顯短于C、D1 組，持續(xù)時(shí)間顯著長于 C、D1 組（P＜0．05），D1 組的感覺阻滯起效時(shí)間短于C組，感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間明顯長于 C 組（P＜0．05），說明在硬膜外麻醉下，右美托咪定能夠增強(qiáng)局麻藥的神經(jīng)阻滯效果。

2.5三組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)率比較如表5所示，D2組心動(dòng)過緩、呼吸抑制的發(fā)生率高于C組但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而D2組心動(dòng)過速、惡心、嘔吐、躁動(dòng)、低血壓等發(fā)生率低于C組亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），說明右美托咪定并不能改善硬膜外麻醉圍術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2.6三組患者圍術(shù)期VAS評分如表6所示，三組患者在 T0、T1、T2時(shí)間點(diǎn) VAS評分并無差異，而D2組患者在T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)VAS評分顯著低于C組（P＜0．05），同時(shí) D1、D2 組 24 h 嗎啡消耗量明顯少于 C 組（P＜0．05），說明右美托咪定靜脈泵注復(fù)合硬膜外麻醉能夠獲得較好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量。

3 討論

老年患者由于骨質(zhì)疏松等原因容易發(fā)生股骨頭、頸骨折甚至壞死，且發(fā)病率呈逐年增高的趨勢。臨床針對老年患者股骨頸骨折主要有切開復(fù)位內(nèi)固定或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來恢復(fù)關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能的完整。全髖關(guān)節(jié)置換具有矯正關(guān)節(jié)畸形、重新構(gòu)建關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能等優(yōu)點(diǎn)，成為臨床治療此類疾病最為常用的方法［6］。老年患者常常合并慢性阻塞性肺疾病、高血壓、冠心病等慢性疾病，對患者圍術(shù)期安全構(gòu)成威脅，而手術(shù)創(chuàng)傷常常引起血壓的劇烈波動(dòng)，尤其是合并高血壓的老年患者其血管彈性功能減弱，自身調(diào)節(jié)功能不足，對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性較差，預(yù)后往往欠佳［7］，因此選擇合適的麻醉方法和藥物對確保老年高血壓患者圍術(shù)期安全至關(guān)重要。硬

膜外麻醉廣泛用于下腹部和下肢手術(shù)中，具有生理干擾小、局麻藥用量少、患者恢復(fù)快、鎮(zhèn)痛效果確切等優(yōu)點(diǎn)［8］。通過對120例老年高血壓患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)靜脈應(yīng)用右美托咪定復(fù)合硬膜外麻醉能夠維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并獲得較好的神經(jīng)阻滯效果，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果并減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量，更加安全有效，但不能改善術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

表3 三組患者術(shù)中麻醉效果評價(jià)（x±s）

表4 三組患者神經(jīng)阻滯效果評價(jià)（x±s）

表5 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）］

表6 三組患者術(shù)后12 h的VAS評分（x±s）

對于老年高血壓患者，雖然全身麻醉能夠控制呼吸并獲得較好的肌松效果，但大量麻醉藥物使用會(huì)造成循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，引起血壓劇烈波動(dòng)，影響神經(jīng)系統(tǒng)甚至造成認(rèn)知功能障礙［9］。硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛是老年高血壓患者腹部及下肢手術(shù)常用的麻醉及鎮(zhèn)痛方法，通過局部給藥的方法阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，避免全身麻醉藥物對呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)的影響，且術(shù)中可根據(jù)患者情況酌情加減藥物，能在保證麻醉效果的基礎(chǔ)上最大限度地保護(hù)老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，并且此類麻醉、鎮(zhèn)痛方法更加持久，有效減輕術(shù)后傷口疼痛，利于患者恢復(fù)［10］。多項(xiàng)臨床研究表明椎管內(nèi)麻醉可部分阻斷交感腎上腺髓質(zhì)的傳出沖動(dòng)從而降低血液兒茶酚胺的水平，同時(shí)對部分交感神經(jīng)節(jié)前纖維亦有阻滯效果，副交感神經(jīng)相對亢進(jìn)，使小動(dòng)脈擴(kuò)張，周圍血管阻力下降，從而降低血壓和心率，使高血壓患者的血流動(dòng)力學(xué)在手術(shù)應(yīng)激下保持相對穩(wěn)定，但應(yīng)時(shí)刻注意阻滯平面較高時(shí)血容量的快速補(bǔ)充，避免血壓驟降［11，12］。

作為高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，右美托咪定與α1、α2腎上腺素能受體結(jié)合的比例為1∶1600，與α2受體的親和力為可樂定的7～8倍，具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用。大量研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷等刺激能夠引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸、藍(lán)斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元、交感-腎上腺髓質(zhì)軸等激活，通過調(diào)節(jié)體內(nèi)激素的分泌影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，過度激活則嚴(yán)重影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，增加心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定能夠通過激動(dòng)藍(lán)斑核以及交感神經(jīng)元突觸前膜α2受體負(fù)反饋調(diào)節(jié)兒茶酚胺的分泌，從而降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)［13］，且在一定程度上可以抑制炎癥反應(yīng)和脂質(zhì)過氧化，減少氧自由基的生成，也能夠增強(qiáng)細(xì)胞抗氧化系統(tǒng)的功能，保護(hù)線粒體等細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)免受氧自由基損傷，保護(hù)細(xì)胞內(nèi)DNA、線粒體的完整性，共同減緩細(xì)胞凋亡的進(jìn)展，從多個(gè)方面發(fā)揮保護(hù)作用［14］。在心血管系統(tǒng)，術(shù)前小劑量右美托咪定應(yīng)用可適度降低心率和血壓，減少術(shù)中心肌氧耗，避免心血管反應(yīng)和血壓劇烈波動(dòng)，但較大劑量會(huì)增加惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、蘇醒延遲等發(fā)生率［15］。該研究采用了右美托咪定小劑量聯(lián)合硬膜外麻醉，優(yōu)勢在于右美托咪定在降低麻醉藥物用量的同時(shí)，也有效抑制了創(chuàng)傷誘發(fā)的應(yīng)激狀態(tài)，并獲得較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有利于患者術(shù)后的平穩(wěn)過渡，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高麻醉質(zhì)量和滿意度，可作為老年高血壓患者圍術(shù)期一種安全有效的麻醉方案。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合硬膜外麻醉能夠維持老年高血壓患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并獲得較好的神經(jīng)阻滯效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果并減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量，對提高老年高血壓患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期安全發(fā)揮重要作用。