經(jīng)腹腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù)治療腎上腺疾病臨床研究

(遂平仁安醫(yī)院，河南 駐馬店 463100)

近年來，腎上腺疾病發(fā)生率呈逐漸上升趨勢(shì)，其治療已成為臨床研究的重要課題之一。目前，腹腔鏡輔助下腎上腺切除術(shù)是多數(shù)腎上腺疾病治療金標(biāo)準(zhǔn)，但由于腎上腺特殊解剖位置，鄰近大血管及重要臟器，常規(guī)經(jīng)腹腹腔鏡腎上腺切除術(shù)(Transabdominal laparoscopic adrenalectomy，TLA)中缺乏明顯解剖標(biāo)志，進(jìn)而增加手術(shù)難度及失敗風(fēng)險(xiǎn)，不利于預(yù)后改善[1，2]。近年隨外科醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展與完善，經(jīng)腹腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù)(Anatomical transabdominal laparoscopic adrenalectomy，ATLA)逐漸引起臨床醫(yī)師廣泛關(guān)注[3]。本研究選取114例腎上腺疾病患者，分組探討ATLA與TLA治療腎上腺疾病臨床效果及安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取遂平仁安醫(yī)院2014年8月～2017年9月114例腎上腺疾病患者的臨床資料，根據(jù)不同術(shù)式分組，各57例。兩組基線資料(性別、年齡、疾病類型)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

全麻后取70°～80°健側(cè)臥位，將腰部墊高，建立氣腹，將10 mm Trocar置入臍上端2 cm與腹直肌外端交匯處，放入腹腔鏡，并將5 mm Trocar及12 mm Trocar分別置入肋緣下1 cm鎖骨中線與肋緣下腋前線處，進(jìn)行手術(shù)操作：

1.2.1 對(duì)照組 給予TLA治療。a)左側(cè)：將脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶切斷，對(duì)脾與腎上級(jí)分離后，游離腎周筋膜與胰尾部間隙；將腎上腺上內(nèi)端先行游離后再游離下外端，采用Hem-o-lok夾切斷或保留中央靜脈，對(duì)腎上腺與腎上極無血管間隙予以游離并沿腎上腺周圍脂肪分離，切除病灶組織。b)右側(cè)：切斷肝右三角韌帶，肝臟使用推肝器抬起，將肝結(jié)腸韌帶沿肝下端1 cm橫行切開至下腔靜脈處；沿肝右葉下端游離使腎上極暴露，對(duì)腎上腺下部進(jìn)行游離，并將部分結(jié)腸融合筋膜切開，推開十二指腸，采用Hem-o-lok夾切斷或保留中央靜脈，其余手術(shù)操作步驟與左側(cè)相同。

1.2.2 觀察組 給予ATLA治療。a)左側(cè)：切開后腹膜與脾結(jié)腸韌帶，并在腎臟前上方將腎前筋膜切開至腎門附近，找到左腎上腺中央靜脈，游離中央靜脈，將其使用Hem-o-lok夾切斷或保留；沿中央靜脈走向找到腎上腺腺體或瘤體，對(duì)胰腎韌帶進(jìn)行分離，胰尾外推，游離腎上腺內(nèi)上面，將膈下靜脈切斷，將脾臟上翻，并對(duì)病灶組織進(jìn)行切除。b)右側(cè)：沿結(jié)腸肝曲將Toldt切開，朝內(nèi)下方推移結(jié)腸，切開腎前筋膜，將十二指腸向內(nèi)側(cè)推開，游離下腔靜脈與右腎靜脈，并向外上方分離抬起腎上腺；采用直角分離鉗游離中央靜脈，以Hem-o-lok夾切斷或保留，后將腎上腺?gòu)南虑混o脈邊緣分離出，并分離腎上腺肝臟面與腎上極平面，切除病灶組織。兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染處理。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組手術(shù)一般情況及住院時(shí)間；統(tǒng)計(jì)手術(shù)成功率及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)則視為經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況及住院時(shí)間比較(見表2)

表2 兩組手術(shù)一般情況及住院時(shí)間比較

2.2 兩組手術(shù)成功率及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較(見表3)

表3 兩組手術(shù)成功率及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 n

3 討論

腎上腺是機(jī)體重要內(nèi)分泌器官之一，位于腹膜后兩側(cè)腎上極附近，主要通過分泌去甲腎上腺素及腎上腺素，對(duì)糖、脂質(zhì)代謝起重要調(diào)節(jié)作用，并加強(qiáng)心血管收縮。腎上腺疾病類型多樣，包括皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺囊腫、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤等，均會(huì)對(duì)患者身心健康造成不同程度影響，導(dǎo)致其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[4]。

目前，臨床主要以最大程度切除病灶組織并保留腎上腺內(nèi)分泌功能為腎上腺疾病治療原則。腎上腺解剖位置較深，且周圍毗鄰肝、脾等重要臟器，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。傳統(tǒng)開放手術(shù)術(shù)野顯露困難，對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，加之近年微創(chuàng)外科理念普及與內(nèi)鏡醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為治療腎上腺疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。TLA具有手術(shù)操作空間大、手術(shù)視野清晰、工作通道間距大且相互干擾較小等特點(diǎn)，在腹腔鏡腎上腺切除術(shù)中占顯著優(yōu)勢(shì)。但經(jīng)腹入路手術(shù)需游離多臟器，術(shù)中若未正確進(jìn)入解剖層面則極易增加手術(shù)難度及周圍臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)臨床不斷實(shí)踐與改良，ATLA逐漸得以發(fā)展并成熟。研究發(fā)現(xiàn)，在腎上腺疾病手術(shù)治療中，快速定位病灶位置，減少術(shù)中出血及分離所造成的不必要損傷是腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的兩個(gè)重要要點(diǎn)，而ATLA恰能有效解決上述問題，更符合微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)[2]。呂文偉等[5]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹腹腔鏡解剖性根治性腎切除手術(shù)視野清晰，且解剖標(biāo)志明確，有利于縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，且術(shù)后并發(fā)癥少，是一種安全有效的治療方法。均給予筆者提示ATLA在腎上腺疾病治療中更具運(yùn)用價(jià)值。本研究中，觀察組術(shù)中病灶位置確認(rèn)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)，提示ATLA治療腎上腺疾病，有利于減輕手術(shù)對(duì)患者造成的損傷，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)。兩組手術(shù)成功率無差異，觀察組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能與研究選取樣本量較少有關(guān)。ATLA可快速定位病變位置，進(jìn)而有利于縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中損傷及出血，因此更利于術(shù)后恢復(fù)。

綜上，ATLA治療腎上腺疾病，較TLA可有效縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，利于患者術(shù)后恢復(fù)。