陰莖背側海綿體白膜折疊法在重度陰莖下彎中的應用

(山西省兒童醫院，山西 太原 030013)

尿道下裂(Hypospadias)是小兒泌尿生殖系統常見的先天性畸形。近年來尿道下裂發病率逐年增加，尤其重度尿道下裂病例明顯增多。而國內就診患者以中、重度下裂居多,下彎程度嚴重[1]。手術是治療尿道下裂的唯一辦法。尿道下裂治療基本標準包括：陰莖下彎矯直，尿道成形，陰莖外觀的整形。矯正陰莖下彎是治療尿道下裂手術的第一階段，對于切斷尿道板后仍殘留重度陰莖下彎，不能徹底矯正下彎，直接影響到病人的陰莖外觀及未來性生活質量[2]。本文對48例初治尿道下裂合并重度陰莖下彎的病人采用陰莖背側海綿體白膜折疊法回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析山西省兒童醫院泌尿外科2013～2018年期間收治的48例初治道下裂患兒，采用陰莖背側海綿體白膜折疊治療重度陰莖下彎。年齡(1.5～10)歲，平均(3.5±2.5)歲。陰莖陰囊型1例，陰囊型22例，會陰型25例。DonnahooIII型(陰莖海綿體型)15例，DonnahooIII型、IV型(尿道型)同時存在33例。手術適應證：尿道板發育良好，DonnahooIII型中陰莖背腹側海綿體發育不對稱患者；尿道板發育不良，橫斷尿道板后仍殘余重度下彎患者。Baskin認為對于切斷尿道板并充分游離腹側致密的纖維后，行人工勃起試驗仍殘留下彎患兒適用于陰莖背側白膜緊縮術進行下彎矯正。手術禁忌證：通過陰莖皮膚脫套及松解陰莖腹側纖維組織下彎小于15°，不適用該方法。Baskin長期隨訪發現，輕度陰莖下彎不影響性生活[7]；橫斷發育不良的尿道板下彎后，輕中度下彎，行12點處Buck筋膜外折疊可矯正的下彎，不適用該方法。

1.2 治療方法

應用尿道板重建、包皮瓣耦合尿道成形術式(改良Koyanagi術)成形尿道。通過皮膚脫套、切除腹側致密的纖維索帶、橫斷尿道板后做人工勃起試驗檢測殘存陰莖下彎，仍殘存重度陰莖下彎的病人。

手術方法 采用全麻+骶管復合麻醉，麻醉平穩后，陰莖頭縫牽引線，距冠狀溝近端0.5cm處環切包皮內外板，Buck筋膜淺層游離皮膚、皮下脫套至陰莖根部，松解尿道周圍纖維組織。自陰莖根部扎止血帶，OT針頭扎入陰莖海綿體內注入生理鹽水行人工勃起試驗，如判斷為DonnahooIII型或DonnahooIII型、IV型混合型引起的陰莖下彎，需橫斷尿道板。然后再次行人工勃起試驗，測量彎曲度，下彎大于30°者行陰莖海綿體白膜折疊法。陰莖腹側5點及7點縱行切開Buck筋膜，于Buck筋膜下，沿陰莖海綿體白膜表面向背側分離出陰莖背側神經血管束，將6號胃管置于陰莖海綿體白膜與Buck筋膜間隙，牽起陰莖背側Buck筋膜和陰莖背側神經血管束。5～0不可吸收線滌綸編織線平行、對稱間斷縫合陰莖背側海綿體白膜表面最大弓高面進行折疊、緊縮，然后再次行人工勃起試驗，測量彎曲度至無陰莖下彎殘留。避免折疊后陰莖相對短縮，每組折疊針距不宜過大，可根據下彎程度，于陰莖背側海綿體白膜彎曲弓高面進行平行、對稱多點折疊,每排陰莖海綿體白膜6～8針間斷折疊，上下入針、出針點的間距0.6～0.8 cm，左右針間距0.2 cm左右為宜。如人工勃起試驗陰莖下彎>15°，可在彎曲弓高面追加一排至陰莖下彎徹底矯正。

術后處理 術后3 d拆除陰莖環行敷料，局部外涂濕潤燒傷膏消炎、去腐生肌促進切口愈合。術后12～14 d拔出導尿管恢復正常排尿。隨訪觀察排尿情況，陰莖腫脹程度及陰莖外觀有無殘存陰莖下彎。

1.3 觀察指標

觀察患者術后效果，觀察術后排尿、有無陰莖頭壞死、陰莖背側血腫等發生情況。全部患者均隨訪1～5年，觀察隨訪期間排尿情況，陰莖腫脹程度及陰莖外觀有無殘存陰莖下彎，并觀察陰莖有無縮短、陰莖勃起及感覺障礙等情況。

2 結果

本組48例患兒行陰莖皮膚脫套、陰莖腹側纖維組織松解、橫斷尿道板，人工勃起試驗后測量陰莖下彎>30°者，均采用陰莖海綿體白膜折疊法。其中單排折疊30例，雙排折疊18例；單排6針折疊22例，單排8針折疊8例，雙排12針折疊18例。術后短期無陰莖頭壞死，無陰莖背側血腫形成。隨訪1～5年，未見陰莖下彎復發，無明顯陰莖短縮，勃起障礙及感覺障礙等并發癥發生。

3 討論

尿道下裂常伴有不同程度的陰莖下彎。按陰莖頭與陰莖體縱軸的夾角,可將陰莖下彎分為輕度：小于15°；中度：15°～35°；重度：大于35°。根據解剖特點引起陰莖下彎原因分型中，目前比較合理分型Donnahoo分型[3]，分為4型：I型，皮膚型；II型，筋膜型；III型，海綿體型；IV型，尿道型。I型下彎患者陰莖皮膚脫套松解可矯正彎曲。II型下彎患者脫套后需松解陰莖腹側纖維組織矯正彎曲。對于III型下彎或III、IV混合型下彎程度嚴重的患者，單純陰莖皮膚脫套，松解陰莖腹側纖維組織，橫斷尿道板或陰莖背側Buck筋膜外12點緊縮不能徹底矯正下彎。2017年歐洲泌尿協會指南指出,對伴有輕度陰莖下彎的尿道下裂,通過陰莖皮膚脫套和腹側松解纖維組織70%的陰莖下彎可以得到矯正,但大多數發育良好的尿道板不是引起下彎的主要原因[4，5]。近年來，大部分學者認為，陰莖海綿體腹背側不對稱性發育是引起陰莖下彎的主要原因[6]。尤其青春期前下彎矯正不徹底患者，隨年齡增長，青春期后海綿體發育不對稱，會出現下彎殘留，痛性勃起影響性生活。對于陰莖海綿體發育不對稱需要進一步矯正，陰莖背側海綿體折疊是簡單有效的方法[7]。切斷尿道板對于重度陰莖下彎不能完全矯正的患者，應根據陰莖下彎的病理原因，選擇恰當的矯正方法。術中反復人工勃起試驗了解陰莖伸直程度，通過陰莖背側海綿體多點、單雙排對稱折疊確保無下彎殘留。

綜上所述對Donnahoo下彎分型中III型和III、IV型混合型重度陰莖下彎患者，采用陰莖背側海綿體白膜折疊法矯正重度陰莖下彎中療效確切。