不同入路方式治療高血壓腦出血的效果及對短期預后的影響

(永城市人民醫院，河南 商丘 476600)

高血壓腦出血是腦血管常見疾病。基底節區出血是高血壓腦出血的常見部位，外科手術是臨床常用的有效治療方法，但基底節區范圍較廣，且與大腦皮層神經功能區域距離較近，入路方式的選擇存在一定爭議[1]。側裂切開及傳統顳葉皮質切開為常見入路方式，經皮質入路需切開部分正常的大腦皮質，而經外側裂入路為經腦回間的自然間隙進入，避免對大腦皮質的損傷[2]。目前側裂切開多采用翼點開顱經外側裂入路，該術式仍有較大的局限性，需進一步改進。近年來，經中央溝下點入路方式逐漸成熟，較翼點具有較小的損傷風險及較廣泛的血腫清除范圍[3]。本研究將經中央溝下點入路用于高血壓腦出血的治療中，比較其與傳統顳葉皮質切開入路的安全性及有效性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月～2018年8月永城市人民醫院收治的高血壓腦出血患者納入研究，納入標準：腦出血分級為II～IV級[1]；單側基底節區血腫；臨床資料完整，對本研究知情同意。排除標準：動脈瘤出血、腦腫瘤出血及腦血管畸形引起的出血；合并嚴重心、肝、肺、腎等重要器官器質性病變患者；存在凝血功能異常患者。符合上述標準患者共72例，根據手術入路方式進行分組，其中經顳葉皮層入路患者38例，納入TC組，其中男20例，女18例，年齡27～70歲，平均(50.29±6.23)歲；高血壓腦出血分級：II級4例，III級20例，IV級14例；出血量30～50 mL，平均(37.85±3.52)mL。經中央溝下點側裂入路患者34例，納入TR組，其中男18例，女16例，年齡25～66歲，平均(49.56±6.27)歲；高血壓腦出血分級：II級5例，III級18例，IV級11例；出血量32～49 mL，平均(38.01±3.07)mL。經比較，兩組患者性別組成、年齡、出血量及高血壓出血分級比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

經顳葉皮層入路：常規全身麻醉，患者取仰臥位，根據有無腦疝選擇開顱方式，無腦疝者行小骨窗開顱，有腦疝者行標準大骨瓣開顱。打開骨窗后切開硬腦膜，暴露腦皮層后進行顳中回皮層穿刺確定血腫部位，在顯微鏡等設備輔助下以定位好的血腫部位為中心切開大腦皮質，建立直達血腫部位的工作通道。采用雙極電凝設備配合小號吸引器吸出血腫，操作過程中根據情況調整顯微鏡角度，減少對大腦組織的牽拉。行去骨瓣減壓的患者行硬膜減張修補，小骨窗患者還納骨瓣。

中央溝下點側裂入路：常規全身麻醉，患者取仰臥位，同樣根據術前有無腦疝選擇標準大骨瓣或小骨窗方式開顱，打開骨窗后剪開硬腦膜，顯露側裂，定位有外側裂各支及中央前溝中央后溝界定的中央回下部，確定中央下點溝，在顯微鏡下觀察靜脈回流情況，選擇回流較少的一側分離外側裂，分離約1.0～1.5 cm后可見島葉長回后部，切開島葉長回1.5cm后可達到血腫部位。血腫腔內操作同經顳葉皮層入路方式。

術后常規給予血壓調控藥物及維持內環境穩定治療措施，術后定期進行檢查，若出現再次出血并有手術指征的患者給予二次手術。

1.3 觀察指標

統計兩組患者手術時間、術中出血量、皮層及白質切開長度、血腫清除率等圍手術期指標，統計術后清醒時間及術后再出血發生情況；觀察并記錄術后癲癇、失語、視覺缺損、肺部感染等并發癥發生情況；隨訪并觀察患者6個月后神經功能恢復情況，采用日常生活能力(ADL)量表[3]進行評價。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較(見表1)

表1 兩組患者圍手術期相關指標比較

2.2 兩組患者術后相關指標比較(見表2)

表2 兩組患者術后相關指標比較

2.3 兩組患者圍手術期并發癥情況比較(見表3)

表3 兩組患者圍手術期并發癥發生情況比較 n(%)

2.4 兩組患者預后情況比較(見表4)

表4 兩組患者ADL分級情況比較 n(%)

3 討論

外科手術是中重癥高血壓腦出血的首選治療方式，目前基底節區腦出血主要的手術方式包括經外側裂入路水腫清除及經顳葉皮質切開，研究證實該術式不利于中間型、后部型、混合型血腫的清除，另外其分離路徑較長，耗時費力也不利于快速減壓，另外翼點處毗鄰腦內重要血管，有誤傷風險，對顯微鏡操作技術較高[1,2]。本研究比較了中央溝下點入路與經顳葉皮質切開入路在手術效果、術后恢復方面的優劣性，結果顯示，在圍手術期效果方面，經中央溝下點入路有較小的皮質切開長度及白質切開深度；且患者術后清醒時間、術后再出血率及腦水腫增加情況明顯優于經顳葉皮質切開入路方式。與顳葉皮質切開相比，中央溝下點入路方式中手術路徑較短，較短的路徑有利于顯露及清除血腫，血腫分解產物及損傷釋放的血管活性物質導致的腦水腫損傷較小；另外，經中央溝下點入路在基底節后部區有較為獨特的解剖優勢，有利于責任血管的暴露，減少術后再出血事件的發生，減少腦部損傷[1]。比較兩組術式術后并發癥發生情況，結果顯示，經中央溝下點入路在視覺缺損及失語等并發癥方面發生率較低，另外遠期患者生活能力評價也較好，提示經中央溝下點入路在降低神經損傷等方面有一定優勢。分析其原因，可能為顳葉入路有損傷聽覺中樞及視輻射mayor環的風險，術后失語及視覺缺損發生率較高，而島葉皮層功能區相對較少，術后神經損傷較少，術后恢復更好、更快。

盡管本研究證實經中央溝下點入路在術后恢復等方面均明顯優于經顳葉皮質切開入路，但該術式仍存在一定缺點，如該術式操作相對較為復雜，難以較為快速進入血腫腔進行減壓，另外其分離長度短，限制手術操作空間，對于混合型血腫的處理稍有限制，因此對于部分出血量大、病情進展非常迅速的病例，仍應采用傳統皮層入路以快速減輕顱內壓，避免進一步損傷；臨床應用宜根據患者適應癥及實際病況選擇入路方式。

綜上，與經顳葉皮質切開入路相比，經中央溝下點入路有手術損傷小、術后恢復好等優點，但在臨床應用時仍應根據患者適應癥及實際情況選擇入路方式。