胃穿孔微創術式與傳統開放性修補術對患者胃腸動力的影響

楊松煊 衛書山 林萬

(安康市白河縣人民醫院普外科，陜西 安康 725899)

胃穿孔是臨床常見的胃腸道危急重癥，患者以驟然出現劇烈腹痛發病，疼痛感受似灼燒或刀割，并以較快的速度蔓延至整個腹部[1]。胃部發生穿孔后，部分患者會出現胃結腸瘺，部分患者出現十二指腸、胃后壁潰瘍穿孔，若患者病情不能得到及時控制，穿孔會導致中毒性休克、細菌性腹膜炎嚴重生命危象。目前手術是治療胃穿孔最有效且常用的手段。隨著手術器械及醫療技術的發展，微創手術在消化系統疾病的應用日漸廣泛[2]。較之于傳統開放性胃穿孔修補術，其具有創傷小、術后恢復快、并發癥率低的優勢，但對于術后遠期胃腸動力的影響，目前臨床研究較少。本方案對采用傳統開放性胃穿孔修補術和微創胃穿孔修補術的患者近期胃腸動力恢復及遠期胃腸動力相關指標進行比較，以期為胃穿孔患者手術治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2019年1月我院收治的胃穿孔患者80例，按照手術方式將患者分為微創組(n=44)與開腹組(n=36)。開腹組患者中男20例，女16例，年齡(51.26±8.27)歲；均為急性發病，均為急診手術，穿孔部位構成：胃竇前壁13例，胃竇后壁7，幽門管11例，胃體小彎部5例，穿孔直徑(0.56±0.11) cm。微創術組患者中男25例，女19例，年齡(51.32±8.31)歲；均為急性發病，均為急診手術，穿孔部位構成：胃竇前壁16例，胃竇后壁9，幽門管13例，胃體小彎部6例，穿孔直徑(0.57±0.12) cm。納入標準：均符合胃穿孔診斷標準及手術治療指征；均行急診手術；年齡18～65歲；具有正常的認知功能；了解并簽署知情同意書。排除標準：合并其它胃腸動力障礙疾病者如慢性腸易激綜合征、慢性胃炎等；經評估不符合本方案所進行的相關實驗指征者；有影響胃腸動力恢復的合并疾病者如肢體殘疾不能遵醫活動者；合并其他嚴重疾病影響術后康復者；隨訪資料收集不全者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均于發病時(劇烈腹部疼痛)就診，經臨床癥狀(突然發生的持續性上腹劇烈疼痛，并很快轉為全腹，體檢有腹膜刺激征)、X線檢查立位或坐位可見膈下有游離氣體、實驗室檢查后確診為胃穿孔，并符合手術治療指征后，根據患者家屬醫院選擇開放性修補術或微創術治療。兩組患者均行全麻氣管插管麻醉行手術治療。兩組患者術后均隨訪1個月。開腹組行傳統開腹修補術：患者處仰臥位，在患者上腹部作一長度約10 cm的切口，逐層分離使穿空部位充分顯露，對穿孔部位行常規修補，術后置引流管，引流液清亮后拔除。微創組行微創修補術：患者保持頭高足低位，全麻后分別于臍緣呈弧形穿刺，建立二氧化碳氣腹，保持二氧化碳壓力在12～14 mmHg范圍內；從臍孔穿刺置入腹腔鏡，分別于左右肋骨距離中線3 cm距離處穿刺，置入手術器械，通過腹腔鏡仔細觀察腹腔的結構及穿孔部位，將腹腔中的積液清除，采用腔剪剪出穿孔位置部分組織，用作病理活檢。采用可吸收縫線間斷全層縫合穿孔部位，并覆蓋以大網膜再次加固縫合，確保穿孔部位縫合嚴密不再滲漏后，采用生理鹽水對腹腔進行清洗，少量多次(至少3次)，鏡下觀察腹腔清潔后，吸盡沖洗液，放置引流管，術后引流液清亮后拔除。兩組患者術后均接受抗感染和胃腸減壓措施，同時接受常規治療(包括禁食、補液等)。

1.3觀察指標 比較兩組患者手術相關指標(手術時間、術中出血量、下床活動時間、住院時間)，近期胃腸功能恢復指標(術后肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間)、術后出院前并發癥情況，術后1個月的胃腸動力相關檢查(5 h胃排空實驗、胃電圖實驗)、術前術后1個月檢查兩種患者的血清胃泌素水平比較。

2 結 果

2.1兩組患者手術指標比較 微創組患者手術時間較開腹組長，術中出血量較開腹組少，下床活動時間及住院時間低于開腹組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術指標比較

2.2兩組患者術后近期胃腸動力恢復時間比較 開腹組術后肛門排氣時間(29.03±3.57) h、腸鳴音恢復時間(20.04±2.79) h，微創組術后肛門排氣時間(16.78±1.73) h、腸鳴音恢復時間(13.02±1.91) h。微創組患者術后肛門排氣時間和腸鳴音恢復時間均較開腹組短(t=11.058、8.708，P<0.05)。

2.3兩組患者術后并發癥發生率比較 開腹組術后出現疼痛3例、腹腔膿腫1例、切口感染1例、粘連性腸梗阻2例，并發癥發生率為19.44%；微創組術后出現疼痛1例、粘連性腸梗阻2例，并發癥發生率為6.82%。微創組患者術后并發癥率低于開腹組患者(χ2=15.015，P<0.05)。

2.4兩組患者術前、術后1個月胃腸動力指標比較 開腹組入組時胃泌素水平(38.95±5.63) pg/mL，術后1個月5 h胃排空率(86.93±2.61)%、胃電圖正常率31例(86.11%)、胃泌素水平(51.47±7.72) pg/mL。微創組入組時胃泌素水平(38.87±5.58) pg/mL，術后1個月5 h胃排空率(92.09±1.51)%、胃電圖正常率42例(95.45%)、胃泌素水平(55.63±8.25) pg/mL。兩組患者術后1個月胃泌素水平均較術前升高，且微較開腹組高(t=4.013，P<0.05)；微創術組患者術后1個月5 h胃排空率、胃電圖正常率均明顯高于傳統開腹組(t=4.217、3.707，P<0.05)。

3 討 論

胃穿孔是消化科常見危急重癥，手術修補穿孔，盡快恢復消化道完整，避免胃液大量進入腹腔繼而造成細菌性腹膜炎、休克等緊急狀態[4]。手術修補胃穿孔是臨床有效的治療方法，分為傳統的開放性修補手術和微創修補手術。傳統開放性手術可在短時間內修補胃穿孔，但開放性手術切口大、手術過程患者會對患者的內臟、中樞神經、腦-腸軸調節等產生一定的影響而導致胃腸道動力發生變化[5]，導致腸道激惹綜合征，進一步影響胃腸道功能，給患者術后恢復造成較大困難[6]。微創手術創傷小，患者應激反應相對較輕，在很多醫院已作為胃穿孔的常規治療方法。

微創術所具有的優勢臨床研究較多，集中在手術對患者造成的創傷影響、術后康復等方面，對于術后胃腸道動力影響集中在術后的排氣時間和腸鳴音恢復這些指標方面[7]，對于患者術后胃腸動力的基礎恢復，如5 h胃排空率、胃電圖等指標臨床較少研究。本方案對傳統開放性修補術與微創修補術治療胃穿孔的上述指標進行研究，以期綜合評價兩種手術方式，為臨床胃穿孔患者的手術方案選擇提供參考。結果顯示，微創術修補胃穿孔可有效降低術中出血量、患者術后康復指標如術后下床活動時間、術后住院時間方面更具優勢，說明微創術更利于患者術后快速康復。同時患者術后并發癥率也明顯降低，術后胃腸道功能的恢復也明顯優于傳統開腹手術。在術后1個月對兩組患者的5 h胃排空率、胃電圖及血清胃泌素的觀察中發現，微創術患者術后1個月5 h胃排空率明顯高于開放性修補術，說明微創術更利于患者術后胃腸道動力的恢復。微創術患者術后1個月血清胃泌素的恢復效果明顯優于開放性修補術患者。而胃泌素是胃腸道G細胞所分泌的一種多肽類激素，其到達血清后與膽囊收縮素受體結合而發揮生物學效應[8]，提高胃酸分泌效率，增強對胃腸道黏膜的保護功能，血清胃泌素增加水平更高，說明微創術更利于患者胃分泌激素恢復平衡，促進胃腸道動力的恢復[9]。

綜上所述，胃穿孔微創手術治療胃穿孔患者可更有效降低手術創傷、促進術后恢復效率，降低術后并發癥，促進術后胃腸動力恢復，具有較高的臨床價值。