初診外周血淋巴細胞絕對值對兒童慢性原發性免疫性血小板減少癥診斷價值的meta分析

胡洋帆，陳先睿，施惠宣，黃建琪

(廈門大學附屬第一醫院 兒科，廈門市兒科重點實驗室，廈門大學醫學院兒童醫學研究所, 福建 廈門 361003)

兒童原發性免疫性血小板減少癥(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)， 既往也稱為特發性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性、 出血性疾病，年發病率約(4～5)/10萬，高于成人患者。兒童ITP是良性自限性疾病，80%的患兒在確診后1年內外周血血小板計數能恢復正常，僅約20%左右患兒的病程持續超過1年[1-2]。ITP的發病機制復雜，目前最主要原因可能與免疫異常相關，因不同原因引起的體液或細胞免疫異常可使血小板生成減少、破壞加快從而導致其發病。此外，各種預防接種的疫苗、細菌(如幽門螺桿菌)、病毒(如EB病毒、人類免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒等)可能與ITP的發生及發展密切相關[3-4]。也有部分研究對兒童ITP的預后獨立因素進行分析指出年齡、性別、血小板初始數值、糖皮質激素或丙種球蛋白的應用等可能也有重要的預測意義[5]。但近年來，部分研究指出T淋巴細胞/其亞群及相關細胞因子的異常，可能與兒童ITP的慢性發展相關[6-7]。外周血ALC可反映機體免疫功能狀態，2010年，Ahmed等[8]研究首次指出初診ALC是診斷兒童持續性/慢性ITP發展的預測變量。2015年，國內呂明恩等[9]也證實初診ALC可能是兒童ITP預后獨立因素，尤其與兒童ITP慢性發展相關。但不同研究間使用的ALC界值不盡相同，靈敏度和特異度也各不相同，為此本研究檢索ALC和兒童ITP預后的相關文獻，采用meta分析進行綜合定量，探討初診ALC對兒童ITP慢性發展的診斷價值。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 計算機檢索數據庫：中國知網(CNKI)、萬方數據庫和學位論文數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、pubmed、The Cochrane Library和EMbase，并回溯納入文獻的參考文獻，檢索起止時間均為建庫至2020年02月26日。采用主題詞和自由詞相結合方式進行檢索，同時手工檢索納入文獻的相關參考文獻。中文檢索詞：免疫性血小板減少癥；外周血淋巴細胞絕對值；兒童。英文檢索詞Immune thrombocytopenic purpur; Absolute lymphocyte count; children。

1.2文獻篩選標準 納入標準：①已公開發表的研究文獻；②回顧性或前瞻性研究方法明確；③研究對象為明確診斷的原發性免疫性血小板減少癥患兒，均符合ITP診斷標準。④研究的目的為外周血淋巴細胞絕對值和原發性免疫性血小板減少癥患兒的預后相關性；⑤可直接或間接從病例組和對照組中提取或計算出ALC診斷兒童慢性ITP的真陽性值(true positive，TP)、真陰性值(true negative，TN)、假陽性值(false positive，FP)、假陰性值(false negative，FN)等不同臨床指標數據。排除標準： ①無明確的ITP診斷標準的研究。②發表重復的研究結果，如同一作者重復發表的臨床研究僅保留最多樣本量的資料。③僅有摘要或未發表的研究。

1.3資料提取 由臨床醫師施惠宣和黃建琪獨立完成篩選文獻、提取資料和文獻質量評價，如遇分歧時共同協商討論解決或由陳先睿主任醫師分析判定。通過閱讀標題與摘要排除明顯不符合的研究文獻，再對初篩后的研究文獻獲取全文進一步閱讀排查。對納入文獻提取資料包括：①一般資料：第一作者、國家、發表時間、樣本量、樣本來源、研究方法；②結局測量指標：TP、TN、FP、FN 等。

1.4文獻質量評價 使用QUADAS-2標準評價文獻質量[10]，包括病例選擇(Patient selection)、待評價的診斷試驗(Index test)、金標準(Reference standard)、病例流程和診斷試驗與金標準的時間間隔(Flow and timing)，條目采用“低”、“高”和“不清楚”進行偏倚風險評價。

1.5統計學方法 應用Meta Disc 1.4軟件進行分析統計。對納入研究采用I2檢驗與P值進行異質性分析， 若無統計學異質性(當P≥0.10或I2≤50%時)，用固定效應模型分析，否則用隨機效應模型。分析異質性來源，并計算閾值效應，必要時進行回歸、敏感性或亞組分析。計算分析合并靈敏度、合并特異度、合并陽性似然比、合并陰性似然比、合并診斷比值比、Q值曲線下面積(AUC)及綜合受試者工作特征(SROC)等。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 初步檢索獲得63篇相關文獻，最終5篇文獻[9, 11-14]納入本文系統評價(圖1)，總計1 301例。文獻篩選流程情況見圖1，納入文獻資料見表1，文獻質量評價見表2。

2.2Meta分析結果

2.2.1靈敏度 5篇文獻[9, 11-14]均報道了靈敏度，各研究間具有統計學異質性(P=0.003，I2=74.6%)，采用隨機效應模型。 Meta分析結果顯示，個體靈敏度為0.54～0.80，合并靈敏度為0.70[95%CI(0.66，0.73)]，見圖2。

2.2.2特異度 5篇文獻[9, 11-14]均報道了特異度，各研究間具有統計學異質性(P=0.000，I2=96.7%)，采用隨機效應模型。 Meta分析結果顯示，個體特異度為0.41～0.97，合并特異度為 0.65[95%CI(0.60，0.69)]，見圖3。

表1 納入研究的基本情況

圖1 文獻篩選流程圖

表2 偏倚風險評價表

注：□低風險；○高風險； ?不清楚

圖2 初診ALC診斷兒童慢性ITP合并靈敏度

圖3 初診ALC診斷兒童慢性ITP合并特異度

2.2.3陽性似然比 5篇文獻[9, 11-14]均報道了陽性似然比，各研究間具有統計學異質性(P=0.000，I2=94.8%)，采用隨機效應模型。 Meta分析結果顯示，合并陽性似然比為3.36[95%CI(1.57，7.19)]，見圖4。

圖4 初診ALC診斷兒童慢性ITP合并陽性似然比

2.2.4陰性似然比 5篇文獻[9, 11-14]均報道了陰性似然比，各研究間具有統計學異質性(P=0.0003，I2=80.9%)，采用隨機效應模型。 Meta分析結果顯示，合并陰性似然比為0.45[95%CI(0.34，0.60)]，SROC 曲線圖顯示， AUC=0.771，Q=0.711。見圖 5、6。

2.3異質性分析 Spearman相關系數(rs值)=0.700，P=0.188，提示無閾值效應；每一項研究的診斷優勢比(DOR)與合并診斷優勢比不在同一直線分布，Cochran-Q=50.78，P=0.000，提示存在非閾值效應引起的異質性。以ALC界值、不同國家和研究質量為自變量, meta回歸分析顯示未發現研究間異質性來源。見圖7。

圖5 初診ALC診斷兒童慢性ITP合并陰性似然比

圖6 初診ALC診斷兒童慢性ITP的SROC曲線

圖7 初診ALC診斷兒童慢性ITP合并診斷優勢比

3 討 論

兒童ITP一般多能自愈，但持續性或慢性ITP治療效果較差，且容易遷延不愈[15]。同時在慢性免疫性血小板減少性紫癜患兒中易發生顱內出血(intracranial hemorrhage，ICH)的嚴重并發癥，故預測和避免兒童ITP慢性發生至關重要。因此為了提高患兒生活質量，減少家庭與社會壓力，選擇更合理、更好的治療策略，積極預測影響兒童ITP慢性發展的預后因素具有重大意義[5]。

兒童ITP的發生發展不僅有抗原抗體介導的免疫性血小板破壞，還有由細胞免疫和體液免疫共同參與的，以及巨核細胞和血小板凋亡的復雜過程[3]。研究證實ITP患者存在B淋巴細胞數量及質量的異常[16]。研究表明B淋巴細胞的過度活化反應是慢性ITP發病機制作用之一[17]。Talaat 等[18]研究發現了兒童慢性ITP中不同淋巴細胞亞群的變化，其中調節性T淋巴(Treg)細胞百分比與急性(r=-0.737;P<0.01)和慢性(r=-0.515;P<0.01)的發展之間呈負相關。因此，ITP免疫功能紊亂可能與淋巴細胞變化相關，而ALC可間接反映機體的免疫狀態。ALC是一種簡單易行且相對容易普及的兒童ITP預后判斷指標，對ITP的臨床治療及預后具有較大參考價值，但國內這方面研究資料目前較少[14]。此外，對于ALC預測兒童ITP慢性發生發展的相關研究報道的靈敏度與特異度存在一定差異。所以本研究綜合分析了2020年2月以前發表的國內外相關研究，以明確ALC預測診斷兒童ITP慢性發生的臨床價值。

本研究共納入5篇文獻，其中QUADAS-2評估提示Bahoush、Deel文獻質量較低，Akbayram文獻質量中等，呂明恩和童汝雁文獻質量較高，合并靈敏度為0.70，合并特異度為0.65。各研究間的統計學異質性提示為非閾值效應引起，回歸分析未發現異質性來源與ALC界值、不同國家地區和研究本身質量相關可能。不同研究間的靈敏度和特異度存在較大差異，而本Meta分析結果表明ALC對于診斷兒童ITP慢性發展并不具有較好的靈敏度及特異度。同時AUC為0.771，并不接近于1.000，提示ALC對于預測兒童ITP慢性發展的臨床價值仍有待進一步商榷。

目前，關于兒童ITP預后因素相關研究很多，但ITP發病機制尚未完全明確，各研究對于兒童慢性ITP的獨立預后影響因素如發病前6周內是否感染、既往疫苗接種史、是否幽門螺桿菌感染、早期激素或丙種球蛋白用藥情況等存在一定差異[3-4, 19-20]。盡管目前部分研究已從體液免疫、細胞免疫甚至基因水平進一步分析預測，但因成本經濟問題使得其普遍應用開展受到較大限制。國內大多數基層醫院對于兒童血液疾病的診療仍存在較大地域差異，甚至如血小板抗體、骨髓像檢驗等未能進行有效開展。兒童ITP多數在急性期可獲得緩解，但約20%患兒可能發展為慢性ITP，因此，早期識別預測兒童ITP慢性發展成了臨床醫師及患兒家屬更為關注的問題。如果像血常規等這種經濟、易普及能對兒童ITP預后具有重要預測意義，則會受到臨床醫師的重視及應用[14]。

本研究尚存在一定局限性，近年來國內外關于ALC應用于兒童ITP慢性發展的預測的大樣本、高質量研究較少，且缺乏前瞻性研究。本研究僅納入5篇相關文獻，且ALC界值存在較大差異，未能進一步提供統一明確的預測數值，使證據結果存在臨床偏移以及臨床應用受限。