估算腎小球?yàn)V過率對(duì)急性冠脈綜合征患者院內(nèi)預(yù)后的影響

邱思月，楊海玉，于 濤，黃智超，張子鑫

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，湖南 長沙 410208；2.江門市五邑中醫(yī)院 心病科，廣東 江門 529000)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)是一組常見的急性臨床綜合征，具有發(fā)病快，致殘率、致死率高的特點(diǎn)[1]。多項(xiàng)研究表明，腎功能不全能影響ACS患者的發(fā)生、改變雙聯(lián)抗血小板藥物的代謝動(dòng)力學(xué)從而導(dǎo)致不良事件的發(fā)生，故對(duì)腎功能的正確評(píng)估與處理至關(guān)重要，其水平應(yīng)當(dāng)依據(jù)估算腎小球?yàn)V過率(estimatedglomerular filtration rate, eGFR)進(jìn)行評(píng)估[2-4]。本研究采用CKD-EPI公式估算eGFR水平，旨在研究腎功能對(duì)ACS患者住院期間治療和院內(nèi)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年9月至2019年9月我院住院診斷為ACS的患者266例，男198例，女68例；平均年齡(66.7±12)歲，依據(jù)慢性腎臟病分期標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行分組。據(jù)患者的eGFR水平分為4組： eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)為重度降低組；60>eGFR≥30 ml/(min·1.73 m2)為中度降低組；90>eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)為輕度降低組；eGFR≥90 ml/(min·1.73 m2)為正常水平組。

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)確診為ACS的患者[5]，包括ST段抬高型心肌梗死(ST elevated myocardial infarction, STEMI)，非ST段抬高型心肌梗死(non ST elevated myocardial infraction, NSTEMI)，不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina, UA)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病史等相關(guān)資料不全②既往嚴(yán)重腎臟疾病或需透析患者③冠脈解剖變異或侵入性診治措施引起的心肌梗死。

1.3方法 記錄入院一般情況、既往病史、入院實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療方案及住院期間發(fā)生的不良事件、住院時(shí)間及費(fèi)用等。住院期間不良事件包括全因心力衰竭、抗血小板治療相關(guān)出血事件、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)術(shù)后腎功能下降及全因死亡，其中腎功能下降定義為PCI術(shù)后較術(shù)前eGFR水平的下降。

1.4觀察指標(biāo) 收集性別、吸煙、高血壓、糖尿病、心肌梗死病史、腦卒中病史的比例，年齡、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、入院血肌酐及其相對(duì)應(yīng)的eGFR值等指標(biāo)，給藥方案如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、他汀類用藥率及接受PCI術(shù)比例、術(shù)中造影劑用量，住院期間發(fā)生不良事件如死亡、心力衰竭、腎功能水平下降、出血事件的發(fā)生及住院時(shí)間、費(fèi)用等。

2 結(jié) 果

2.14組臨床資料比較 正常水平組與其余3組比較年齡最低(P<0.01)；各組男性均明顯高于女性，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；重度降低組診斷為NSTEMI及既往腦卒中史的比例最高，中重度降低組高血壓病比例高(P<0.05)。4組ACS患病類別、既往糖尿病、心肌梗死病史、吸煙以及血脂差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 4組臨床資料比較

注：與腎功能正常水平組比較，*P<0.05；與輕度降低組比較，#P<0.05；與中度降低組比較，▲P<0.05

2.24組接受PCI術(shù)的相關(guān)分析 重度降低組接受PCI術(shù)的患者比例較其余組低(P<0.05)；4組造影劑用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，平均為(106.77±2.75) ml，僅重度降低組發(fā)生了1例造影劑腎病。中、重度降低組術(shù)后腎功能水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3住院治療方式及住院期間預(yù)后 腎功能重度降低組患者ACEI/ARB類、他汀類給藥率最低(P<0.05)。中、重度降低組住院時(shí)間明顯延長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。4組住院期間出血事件的發(fā)生及住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨著腎功能的下降，住院期間心力衰竭、死亡事件的發(fā)生比例及住院天數(shù)均逐漸上升(P<0.05)，見表3。

表2 4組PCI術(shù)相關(guān)造影劑用量及相關(guān)指標(biāo)的變化

注：與正常水平組比較，*P<0.05；與輕度降低組比較，#P<0.05；與中度降低組比較，▲P<0.05

表3 4組臨床用藥及預(yù)后

注：與正常水平組比較，*P<0.05；與輕度降低組比較，#P<0.05；與中度降低組比較，▲P<0.05

2.4院內(nèi)不良事件風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)后評(píng)估 以年齡、性別、高血壓、吸煙史、腦卒中史、PCI術(shù)、給藥ACEI/ARB、給藥他汀類及eGFR水平為自變量，以是否心力衰竭、死亡、腎功能下降等分別為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示高齡患者(≥75歲)及中重度腎功能下降增加住院期間發(fā)生心力衰竭事件風(fēng)險(xiǎn)，接受PCI術(shù)及重度腎功能下降增加住院期間發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)。eGFR水平與住院時(shí)間存在較弱的負(fù)相關(guān)關(guān)系，Kendall's tau-b=-0.166，P<0.01；PCI術(shù)與住院費(fèi)用存在較弱的正相關(guān)關(guān)系，Kendall's tau-b=0.470，P<0.01。見表4。

表4 急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者發(fā)生院內(nèi)心力衰竭及死亡的影響因素分析

3 討 論

隨著中國胸痛中心的建設(shè)與發(fā)展，急性冠脈綜合征的規(guī)范化診治顯著降低了ACS患者的病死率[7]。多個(gè)研究顯示，慢性腎功能不全是ACS常見的合并癥，也是增加ACS患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的高危因素之一，高齡患者發(fā)病率更高，重度腎功能不全患者侵入性治療率明顯低于其他腎功能水平的ACS患者，大多以保守治療為主[8-12]。本研究中各組男性的患病數(shù)均明顯高于女性，這與以往的認(rèn)識(shí)一致。高血壓的患病比例在中重度腎功能不全組中明顯升高，這提示高血壓病與腎功能的惡化程度呈現(xiàn)一定的相關(guān)性。

ACS伴有腎功能降低的患者常發(fā)生臨床死亡、心力衰竭等不良事件，在一項(xiàng)納入長達(dá)10年的回顧性研究中指出[13]，重度腎功能不全患者介入治療的短暫改善并不降低短期或長期病死率，其機(jī)制可能與胰島素抵抗、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、炎癥、血管鈣化、內(nèi)皮功能障礙等因素，糖尿病、高血壓及既往卒中史等基線心血管合并癥，以及冠狀動(dòng)脈介入治療等均有關(guān)[14-16]。隨著胸痛中心的開展，對(duì)于ACS患者的標(biāo)準(zhǔn)化治療及有腎臟保護(hù)作用的用藥率得到了顯著改善，本研究中，腎功能重度下降組的ACEI/ARB類及他汀類藥物的應(yīng)用率相較于其他各組明顯降低，這一結(jié)果考慮跟ACEI/ARB類藥物禁忌癥情況相關(guān)[16]。近年來，關(guān)于他汀類聯(lián)合ACEI類藥物對(duì)于冠心病合并慢性腎功能不全患者的腎臟保護(hù)作用的相關(guān)研究得出，兩類藥物聯(lián)用可以良好的改善此類患者的eGFR、減少尿蛋白等[17]。本研究尚未得到兩類藥物聯(lián)用改善近期預(yù)后的陽性結(jié)果，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及研究時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步研究。

本研究納入人群為ACS的患者，平均年齡大于65歲，臨床評(píng)估腎功能的指標(biāo)廣泛采用血清肌酐進(jìn)行評(píng)價(jià)，而對(duì)于特別是高齡ACS患者而言更容易受到年齡、性別等因素影響從而高估腎功能水平。本研究選擇準(zhǔn)確性更高的CKD-EPI公式對(duì)肌酐值進(jìn)行計(jì)算。慢性腎功能不全患者常合并如高血壓、吸煙史、血脂異常等危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素共同導(dǎo)致胰島素抵抗從而引起動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，加重心肌缺血；同時(shí)腎功能水平的降低可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、興奮交感神經(jīng)加重鈉水儲(chǔ)留共同作用導(dǎo)致ACS合并腎功能不全患者誘發(fā)加重心力衰竭[18]。本研究得出高齡(≥75歲)是ACS合并慢性腎功能不全患者發(fā)生院內(nèi)心力衰竭的危險(xiǎn)因素，eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)顯著增加患者院內(nèi)發(fā)生心力衰竭事件的風(fēng)險(xiǎn)，提示在高齡ACS患者的診治過程中應(yīng)當(dāng)更加注意心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，做到及早預(yù)防、注意容量管理。

本研究顯示，重度腎功能降低組PCI術(shù)的比例明顯降低，而在這一類人群中，是否PCI術(shù)及術(shù)后腎功能惡化之間的抉擇仍是一個(gè)難題，本研究從院內(nèi)腎功能水平下降的評(píng)估出發(fā)，PCI術(shù)不導(dǎo)致中重度腎功能降低組患者院內(nèi)腎功能水平的進(jìn)一步下降。多因素logistic回歸分析顯示，PCI術(shù)及eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)顯著增加患者發(fā)生院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)，與上述大數(shù)據(jù)相關(guān)研究結(jié)果基本相符。

本研究的局限性在于納入例數(shù)不足，特別是重度腎功能不全患者，無法對(duì)不同腎功能水平的ACS患者關(guān)于不同治療手段的不同之處進(jìn)行比較。同時(shí)，對(duì)于重度腎功能不全患者而言，致死原因不單與ACS相關(guān)治療手段相關(guān)，尚需要擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行分析。

綜上，對(duì)于腎功能不全的慢性病患者而言，應(yīng)當(dāng)重視院前血壓控制，對(duì)于高齡老年ACS患者而言，更易合并腎功能不全，在評(píng)估時(shí)應(yīng)當(dāng)使用eGFR而非血肌酐，同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防心力衰竭等不良事件的發(fā)生。而對(duì)于重度腎功能惡化的ACS患者而言其院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)高，同時(shí)PCI術(shù)也是其風(fēng)險(xiǎn)之一，因此，在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)綜合患者各項(xiàng)指標(biāo)及相關(guān)并發(fā)癥情況以決策最終治療方案，并注意預(yù)防不良事件的發(fā)生。