復方電解質注射液（Ⅱ）在圍術期液體治療中的應用評價*

李 丹，吳 斌，徐△，楊 甜，3

（1. 四川大學華西醫院臨床藥學部＜藥劑科＞，四川 成都 610041； 2. 四川大學華西臨床醫學院，四川成都 610041； 3. 四川大學華西藥學院，四川 成都 610041）

外科患者在圍術期由于疾病、禁食、手術創傷、出血等原因，可能出現體液失衡，甚至可能導致電解質紊亂、代謝性酸中毒等，從而繼發臟器功能障礙，增加手術風險及手術并發癥[1]。需要通過合理的液體治療進行糾正，即補充適當的液體，以維持患者血流動力學穩定，糾正液體平衡失常，以及維持電解質平衡和糾正異常分布等[2]。液體治療時，液體的種類可直接影響患者的水、電解質、酸堿等狀態，從而影響外科患者的預后[3]。故合理的圍術期液體治療方案對降低圍術期并發癥發生率，提高患者生存質量有重要作用。

理想的液體治療注射液的電解質成分及含量應基本與人體細胞外液相同[4]。0.9%氯化鈉注射液是臨床常用的晶體液，其Cl－的濃度高于血漿，大量輸注時可導致高氯性酸中毒[5]，一般用于Na＋的補充。近年來，越來越多的平衡晶體注射液代替傳統的生理鹽水，用于圍術期患者的液體治療[6]。平衡晶體注射液是電解質組成與血漿類似的一類注射液[7]，如乳酸林格注射液及醋酸林格注射液，兩種液體中分別含有乳酸鹽及醋酸鹽，均可在體內代謝為HCO3－而被機體利用，有一定的抗酸緩沖能力[8]。復方電解質注射液（Ⅱ）簡稱MEI－Ⅱ，是近年來上市的一種平衡晶體注射液，以醋酸鹽和蘋果酸鹽代替乳酸林格注射液中的乳酸鹽作為緩沖劑，是具有平衡pH的等滲溶液。因其成分與人體血漿類似，可維持人體氯離子及主要陽離子濃度穩定而受到關注。本研究中擬基于當前已發表的臨床研究，對MEI－Ⅱ在圍術期的應用對于人體酸堿平衡及電解質濃度的影響進行系統評價，為臨床圍術期合理選用晶體注射液提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

研究設計：國內外公開發表的平行隨機對照試驗（RCT），無論是否采用盲法。

研究對象：圍術期接受液體治療的患者。

干預措施：試驗組患者給予MEI－Ⅱ，對照組患者給予其他晶體注射液，如0.9%氯化鈉注射液、乳酸林格注射液、不含蘋果酸的復方電解質注射液等。兩組患者其他干預措施一致。

結局指標：試驗組及對照組患者的病死率；住院時間；輸注注射液后的血液生化，血氣分析酸堿平衡指標包括全血pH、全血HCO3－水平、全血堿剩余（BE）水平、全血乳酸水平，血電解質指標包括血清氯、血清鈉、血清鉀、血清鈣、血清鎂。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed，Embase，The Cochrane Library，CNKI，VIP，WanFang Data 數據庫，搜集MEI－Ⅱ對比其他晶體注射液在圍術期應用的相關RCT，檢索時限均為自建庫至2019年6月。采取主題詞和自由詞結合的方式進行檢索，中文檢索詞包括“瑞咯啶”“復方電解質注射 液”；英 文 檢 索 詞 包 括“Sterofundin”“Ringerfundin”“isofundin”“multiple electrolyte injection”等，如 在PubMed 中的檢索式為″sterofundin″ [Supplementary Concept]OR ″Ringerfundin″ [Supplementary Concept]OR sterofundin[Text Word]OR ringerfundin[Text Word]OR multiple electrolyte injection[Text Word]OR isofundin[Text Word]。

1.3 文獻篩選、資料提取及偏倚風險評價

由2 位研究人員獨立篩選文獻、提取資料，并交叉核對，如有分歧，由第三方協助判斷。文獻篩選時先剔除重復文獻，再閱讀標題和摘要進行初篩，排除明顯不相關的文獻后，閱讀全文確定是否最終納入。

采用自制的資料提取表，提取納入研究的以下數據：1）基本信息，包括作者姓名、文章的發表年份等；2）研究對象的基本特征，包括試驗組和對照組的樣本量、患者的年齡、性別分布及手術類型；3）干預措施的具體細節，如藥物的用法用量等；4）偏倚風險評價的相關要素；5）所關注的結果測量數據。

參考Cochrane 系統評價員手冊推薦條目[9]，對納入RCT 的偏倚風險進行評價。

1.4 統計學處理

采用RevMan 5.3 軟件進行分析。連續型變量資料以均數差（MD）及95%置信區間（CI）為效應指標；二分類變量資料以相對危險度（RR）為效應指標。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗（檢驗水準為α ＝0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若無統計學異質性（P ＞0.10，I2≤50%），則采用固定效應模型分析。若存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性影響后，采用隨機效應模型進行分析。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

基于檢索策略初檢出文獻343 篇，剔除重復文獻后得到202 篇相關文獻，閱讀文章標題、摘要及全文，最終納入7 個RCT。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價

納入研究的基本特征見表1，偏倚風險評價結果見表2。

2.3 病死率、住院時間

納入研究均未報道病死率和住院時間。

2.4 酸堿平衡指標

2.4.1 血pH

6 項研究[10，12－16]Meta 分析結果顯示，MEI－Ⅱ組全血pH 高于其他晶體注射液組，差異無統計學意義[MD＝0.01，95%CI（－0.01，0.02），P ＝0.47]，詳見圖2。另外，文獻[11]報道，MEI －Ⅱ組全血pH（平均值為7.40）高于對照組（平均值為7.36），差異有統計學意義（P ＜0.05）。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風險評價結果

3 項研究[12－14]Meta 分析結果顯示，MEI－Ⅱ組全血HCO3－及BE 水平高于其他晶體注射液組，差異有統計學意義[MD＝1.20，95%CI（0.58，1.81），P ＝0.000 1]及[MD＝1.72，95%CI（1.22，2.23），P ＜0.000 01]，詳見圖3。文獻[11]報道，MEI－Ⅱ組全血HCO3－（平均值22.46 mmol／L）高于對照組（平均值20.95 mmol／L），BE（平均值－ 0.89 mmol ／ L）也高于對照組（平均值－3.32 mmol／L），差異均有統計學意義（P ＜0.05）。

2.4.3 血乳酸水平

2.4.2 血HCO3－和血BE 水平

4 項研究[10，12－13，15]Meta 分析結果顯示，MEI－Ⅱ組血乳酸水平低于其他晶體注射液組，差異有統計學意義[MD＝－0.64，95%CI（－1.25，－0.02），P ＝0.04]，詳見圖4。

圖2 MEI－Ⅱ與其他晶體注射液在圍術期應用的血pH 比較Meta 分析森林圖

圖3 MEI－Ⅱ與其他晶體注射液圍術期應用的血HCO3－及血BE 比較Meta 分析森林圖

2.5 血電解質指標

2.5.1 血清氯

3 項研究[10，12－13]Meta 分析結果顯示，MEI－Ⅱ組血清氯低于其他晶體注射液組，差異有統計學意義[MD＝－2.13，95% CI（－4.20，－0.05），P ＝0.04]，詳見圖5。文獻[11]報道，MEI －Ⅱ組血清氯水平（平均值103.93 mmol／L）低于對照組（平均值113.20 mmol／L），差異有統計學意義（P ＜0.05）。

圖4 MEI－Ⅱ與其他晶體注射液在圍術期應用的血乳酸水平比較Meta 分析森林圖

圖5 MEI－Ⅱ與其他晶體注射液在圍術期應用的血清氯水平比較的Meta 分析森林圖

圖6 MEI－Ⅱ與其他晶體注射液圍術期應用的血清陽離子水平比較Meta 分析森林圖

2.5.2 血清陽離子水平

3 項研究[10，12－13]Meta 分析結果顯示，MEI－Ⅱ組與對照組的血清Na＋水平比較，差異無統計學意義[ MD ＝－0.04，95% CI（－0.68，0.60），P ＝0.90]，詳見圖6。文獻[11]報道，MEI－Ⅱ組血清Na＋水平（平均值136.3mmol／L）低于對照組（平均值142.6 mmol／L），差異有統計學意義（P ＜0.05）。

3 項研究[10，12－13]Meta 分析結果顯示，MEI－Ⅱ組與對照組的血清K＋水平比較，差異無統計學意義[ MD ＝0.14，95% CI（－0.05，0.33），P ＝0.14]。

2 項研究[10，12]Meta 分析結果顯示，MEI－Ⅱ組血清Ca2＋高于其他晶體注射液組，差異有統計學意義[ MD ＝0.17，95% CI（0.04，0.31），P ＝0.01]。

2 項研究[10，12]Meta 分析結果顯示，MEI－Ⅱ組血清Mg2＋高于其他晶體注射液組，差異有統計學意義[ MD ＝0.19，95% CI（0.16，0.23），P ＜0.000 01]。

2.6 發表偏倚評估

對納入研究的血pH 結果進行倒漏斗圖分析，結果見圖7。漏斗圖的分布不完全對稱，提示可能存在發表偏倚。

3 討論

本研究結果顯示，MEI－Ⅱ應用于圍術期液體治療時，較另外幾種晶體注射液能更好地維持酸堿平衡。同時，MEI－Ⅱ維持血清Cl－，Ca2＋，Mg2＋水平效果更顯著，維持Na＋、K＋濃度與其他晶體注射液作用相當。

液體治療中，0.9%氯化鈉注射液的使用避免了急性低鈉血癥的風險，因價格低廉在臨床有較大量使用，但比人體血漿（含Cl－約103 mmol／L）0.9%氯化鈉（含Cl－約154 mmol／L）含有更高濃度的氯化物。本研究納入的以0.9%氯化鈉注射液為對照組的RCT[10－12]均報道對照組血清Cl－濃度明顯高于MEI－Ⅱ組，存在導致高氯性酸中毒的風險。研究表明，術后高氯血癥的發生與發病率和死亡率的增加相關[17]。乳酸林格注射液是臨床常用的平衡晶體注射液，但其實際滲透壓低于血漿，且大量輸入乳酸鹽可能造成乳酸在體內的堆積。本研究中納入的以乳酸林格注射液為對照組的RCT 均報道對照組血乳酸水平明顯高于MEI－Ⅱ組，將給患者肝臟增加代謝負擔，尤其是對于顱腦損傷、腦水腫和肝功能受損的患者。MEI－Ⅱ成分及含量與人體血漿類似，醋酸鹽和蘋果酸鹽的組合可降低代謝負擔（氧氣消耗量）[3]。故MEI－Ⅱ可更好地維持人體酸堿平衡，避免高氯血癥及乳酸在人體內的堆積，以及可更好地維持Ca2＋和Mg2＋等陽離子的濃度保持穩定。

圖7 MEI－Ⅱ在圍術期應用血pH 倒漏斗圖

MEI－Ⅱ上市時間較短，國內外相關臨床原始研究較少，本研究中納入的研究數量、研究對象數量也較少，部分報道欠詳細。由于研究報道指標的局限，本研究結果主要顯示了MEI－Ⅱ對圍術期患者生化指標的影響，是否會改善臨床結局（如病死率、住院時間等）尚無研究報道。故建議對MEI－Ⅱ的臨床有效性、安全性進一步開展高質量的研究。