TeamSTEPPS在結直腸癌手術患者出院準備溝通的應用

潘蘭，劉東英，張振香，陳遠遠，趙明月

根據國家癌癥中心統計數據顯示，2015年我國結直腸癌醫療總花費已達207.6億元[1]；預計到2030年，其全球疾病負擔將持續增長至60%[2]。鼓勵早期出院、加快床位周轉、縮短住院時間，在緩解我國看病難、住院難壓力的同時，也在一定程度上減輕了患者的經濟負擔[3]。鑒于出院準備服務在確保早期出院患者護理連續性及安全性中所起的重要作用[4]，其臨床應用受到越來越多研究者的關注。然而，醫護團隊與患者間的溝通問題常常成為阻礙出院準備服務有效實施的關鍵因素[5]。未注重組織秩序、等級優先性的出院溝通，會導致護理工作紊亂、出院延遲及院外并發癥等諸多不良結果[6-7]。加強臨床表現和醫療安全的團隊策略與工具(Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety，TeamSTEPPS)由美國國防局及美國醫療研究與質量局經過25年協作、論證和實踐形成，旨在培養團隊成員間溝通、協作能力，改善醫療服務中的團隊表現，以提高醫療質量、安全和效率[8]。研究已證實，TeamSTEPPS可有效促進團隊合作及溝通交流，提高護理服務質量和患者滿意度，降低醫療差錯和不良事件發生率[9]。本研究借鑒TeamSTEPPS改進腹腔鏡結直腸癌手術患者出院護理服務，取得較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利選取2019年3～10月我院普外科符合標準的結直腸癌患者及該科室醫護人員為研究對象。其中2019年3～6月收治患者48例納入對照組，2019年7～10月收治患者49例納入研究組。納入標準：①確診為結直腸腺癌，明確無實質臟器遠處轉移、未并存其他腫瘤；②年齡18～75歲；③擇期行腹腔鏡結直腸癌根治術；④知情同意自愿參加研究。排除標準：①并存嚴重器質性疾病；②手術不耐受伴嚴重并發癥；③語言障礙、認知障礙或精神障礙。科室醫護人員37名，其中醫生12名，營養師2名，護士23名；男12名，女25名；年齡22～52(31.84±7.16)歲；工作年限 1～32年，中位數為5年。學歷：大專4名，本科18名，碩士以上15名。職稱：初級21名，中級9名，副高級以上7名。本研究已通過倫理委員會審核。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組實施結直腸癌手術患者出院準備服務，研究組實施TeamSTEPPS干預，TeamSTEPPS包括組建團隊、明確問題、確定目標、制訂內容、確定評價指標、制訂實施計劃、制訂持續改進計劃、制訂溝通計劃、形成及審查行動計劃方案10項計劃形成步驟[10]，本研究基于TeamSTEPPS的出院護理服務包括以下內容。

1.2.1.1組建團隊 組建出院溝通改進團隊，包括科室主任(主任醫師)1名、護士長(副主任護師)1名、責任護士組長2名(主管護師)及在讀研究生3名。團隊管理組長由科室主任擔任，負責組織和領導團隊，建立人際互動、團隊內協作與分配，激發團隊成員積極性等；由護士長擔任團隊執行組長，主要負責研究整體設計，與成員共同制定出院溝通計劃和流程，明確人員分工，同時對各成員具體工作進行監督；其他成員主要負責落實與執行研究計劃。

1.2.1.2明確問題和目標 通過頭腦風暴及文獻回顧，明確出院準備過程中醫護團隊與患者間溝通不暢的具體原因：①患者病情或狀況等與出院決策相關信息的溝通局限于各醫療層級內，而非跨學科醫療層級間，醫生與護士間的信息互通存在障礙，導致頻繁但未必有效的重復性溝通；②臨床尚未制定針對患者出院相關的溝通流程，無計劃的出院溝通導致醫護團隊繁忙工作與患者出院溝通時機更加難以平衡。明確干預目標為改善出院準備溝通狀況，制訂醫護團隊成員與患者出院準備溝通的模式及流程，并評價溝通改進對醫護合作與患者結果的影響。

1.2.1.3實施策略 參考TeamSTEPPS針對有效溝通層面發展的工具與技巧，如SBAR(situation 狀況，background 背景，assessment 評估，recommendation 建議)、交班(hand off)、主動呼叫(call-out)、回復確認(check-back)[11]等，制定并實施改善溝通的具體策略：①醫護一體化早查房。科室醫護早間大交班后，由各治療組主任及護士長帶領主管醫生、責任護士、營養師等，到患者床邊聯合查房。在關注患者術后恢復情況的同時，詢問及征求患者對于目前治療、護理及出院準備情況的意見，針對現存疑惑進行解答；每日追蹤患者及其照護者對出院準備服務干預主題的理解及接受程度，及時根據患者狀態進行前瞻性調整及處理，由醫護患三方共同確定最適宜出院時間。②SBAR床旁交接班。a.建立結直腸手術患者SBAR出院準備交接單(見樣表1)。著重記錄患者的出院準備情況，其中出院臨床指標達標情況采用結直腸手術出院標準清單[12]進行評估；出院準備服務干預由本課題團隊前期研究所制定，8個主題分別從患者手術當天至術后第7天按計劃進行實施。床旁交接班時，將患者出院準備情況納入交接班內容，交班者根據SBAR出院準備交接單具體內容，逐一向接班者詳細講解患者目前出院準備狀態、背景、評估及建議。b.規范SBAR交接班語言。在使用SBAR出院準備交接單進行床旁交接時，對各班交班者進行標準化語言交流培訓，使用簡潔、客觀的專業性語言，交班內容相對固定且有序，交班過程無中斷或平行對話，在交班完成后可對相關內容進行溝通反饋，提高交接班信息的準確性。③完善流程。根據醫護團隊與患者溝通時機節點，完善患者出院準備關鍵環節溝通流程，見圖1。

樣表1 結直腸癌手術患者SBAR出院準備交接單

圖1 結直腸手術患者出院準備關鍵環節溝通流程

1.2.1.4持續改進 研究團隊定期開展組間交流反饋，總結、歸納出院溝通模式及流程實施仍存的問題，加強對醫護一體化早查房及SBAR床旁交接班質量及效果的監控，包括各團隊成員配合情況、患者及其照護者參與情況、SBAR出院準備交接單使用情況等。根據監測及反饋結果進行分析，提出相應改進或優化策略，動態追蹤評價優化后實施效果，持續護理質量改進。

1.2.2評價方法 ①患者滿意度。采用林燕平等[13]漢化版患者床邊交班感知量表(Patient Views on Nursing Care with the Implementation of Bedside Report，PVNC-BR)進行評估，中文版PVNC-BR包含17個條目，分屬互動性交班(6個條目)、尊重與傾聽(4個條目)和協調交班(7個條目)3個維度，采用Likert 5 級評分法，從“非常不好”到“非常好”分別計1～5分；得分越高，患者對床邊交班感知越好，滿意度越高。該量表具有較好的信度與效度，總量表Cronbach′s α系數為0.821，內部相關系數為0.679～0.789，重測信度為0.879。量表資料由3名在讀研究生于術前1 d、出院前1 d進行收集。②醫護合作情況。采用陳靜等[14]修訂版醫護合作量表(Nurse-Physician Collaboration Scale，NPCS)進行評估，此量表分為3個維度，分別為患者信息的交流(8個條目)、共同參與治療或護理的決策過程(10個條目)及護士和醫生的關系(3個條目)，共計21個條目。采用Likert 5 級評分法計分，1～5分代表“從不如此～總是如此”，得分越高，表示合作狀況越好。中文版NPCS總量表及各維度Cronbach′s α系數在0.808～0.949，重測信度為0.676～0.873，具有良好信效度。由3名在讀研究生于改進前及改進后4個月對同一組醫護人員進行資料收集。

1.2.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行統計分析，行χ2檢驗、t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組改進前后患者床邊交班感知得分比較 見表2。

表2 兩組改進前后患者床邊交班感知得分比較 分，

2.2改進前后醫護合作得分比較 見表3。

表3 改進前后醫護合作得分比較 分，

3 討論

3.1基于TeamSTEPPS的出院準備溝通能有效提升患者滿意度 美國醫療研究與質量局提出的IDEAL(include包含，discuss討論，educate宣教，assess評估，listen傾聽)出院計劃，強調出院溝通中患者及其照護者參與的重要性，提出以患者和家庭為中心護理的核心內容為尊重、信息共享、參與及協作[15]。根據本研究得分情況可知，出院準備溝通改進有利于增強互動性交流、尊重與傾聽、協調交班及滿意度。溝通模式及流程改進一直作為研究者確保出院溝通質量及患者預后的關注重點，在為醫護患三方提供有效溝通機會及保證有關患者日常治療與護理信息連續性及共享性的同時，也增強患者參與制定護理計劃及分享期望的積極性[16]。本研究在TeamSTEPPS行動計劃指南的指導下，改進出院準備溝通計劃，確保患者在交接班、醫護查房及出院準備服務干預等關鍵環節中的參與度，患者及其照護者被積極納入到病情討論和反饋中，使其能動態了解出院臨床指標達標情況及出院準備服務主題干預情況等與出院準備相關信息。由于知情度及參與度增加，最終提升了患者對于所獲得護理服務的滿意度。張雪靜等[17]在TeamSTEPPS 模型指導下，構建肺部延伸護理模式，通過及時了解患者反饋，幫助患者及其家屬盡快適應環境，提高了患者對護理工作的認可度及滿意度。Kaito[18]研究表明，TeamSTEPPS可通過強化團隊間共享思維、持續監控團隊活動、完善溝通方式，減少醫療差錯、提升患者結果和滿意度。本研究根據循證證據[19-20]，針對性改進床旁交接班形式，制定結直腸手術患者SBAR出院準備交接單，進一步改善護患關系，提升患者滿意度。嚴娟等[21]的研究也肯定了基于SBAR溝通模式構建標準化護理交接班模式的應用及推廣價值，通過轉變對服務對象溝通的方式和方法，滿足患者客觀和潛在需求，深層次提高了患者的滿意度。

3.2基于TeamSTEPPS的出院準備溝通能有效改善醫護人員合作情況 本研究結果顯示，實施出院準備溝通計劃能有效改善醫護團隊合作情況，增強醫護關系、共同參與治療或護理決策過程及有關患者信息交流，與Opper等[22]的研究結果相一致。TeamSTEPPS作為促進醫療團隊合作與患者安全的培訓項目被引入到國內[9]，本研究在其系統設計方法指導下，形成醫護一體化早查房及SBAR床旁交接班模式，完善出院準備關鍵環節和流程，使醫護協作能在標準化流程下進行，避免醫護患之間不必要的重復性溝通，也增加了醫護團隊對患者出院準備狀況的預見性評估和評判性思維，從而提高醫護協作效率。Tibbs等[23]運用TeamSTEPPS優化婦科手術流程，通過錯開使用手術室，縮短手術轉臺時間，有效促進了醫護間溝通交流和合作關系。Obenrader等[24]通過將標準化TeamSTEPPS培訓中語言與工具和醫院政策與文化相融合，有效改善團隊成員對團隊溝通和合作的理解和態度，從而提升了合作效率，也使溝通改進具有可持續性。此外，醫護一體化查房模式改變醫護間原有的“主導-從屬”關系，醫護間能有效分享患者病情或狀況等相關信息，共同協商與制訂患者治療與護理計劃，使雙方關系更加融洽，團隊凝聚力更加深厚[25]。

4 小結

本研究基于TeamSTEPPS改進的出院準備溝通模式及流程，改善出院準備服務團隊間的溝通合作關系，提高了腹腔鏡結直腸癌手術患者的滿意度。今后將對如何通過標準化TeamSTEPPS課程培訓，構建以循證為基礎的、符合醫療服務需求的促進醫療團隊合作及患者安全項目進行進一步探討。