外周血NLR對IM患兒發(fā)生肝損傷風(fēng)險的預(yù)測價值*

孫真真，劉丹丹，王小利，程國平，許德英△

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.檢驗科；2.兒科，河南洛陽 471023

傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM)是一種由機體原發(fā)性EB病毒(EBV)感染所致的亞急性或急性淋巴細(xì)胞良性增生的傳染病。本病潛伏期為2～8周，臨床以發(fā)熱、咽峽炎和頸淋巴結(jié)腫大為主要臨床表現(xiàn)，可合并肝、脾腫大和外周血異型淋巴細(xì)胞數(shù)增高，2/3左右的患兒會出現(xiàn)肝功能受損[1],嚴(yán)重者可引起肝衰竭或進(jìn)展為EBV相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征。近年來IM的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2-4]，但是臨床針對IM患兒肝功能受損的預(yù)測評估方式仍十分有限，因此尋找IM患兒發(fā)生肝損傷風(fēng)險的特異性預(yù)測指標(biāo)迫在眉睫。目前，系統(tǒng)性炎性反應(yīng)指標(biāo)如中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)是腫瘤、心腦血管疾病、感染性疾病炎癥標(biāo)志物研究領(lǐng)域的熱點之一，能綜合體現(xiàn)患者體內(nèi)炎性反應(yīng)和免疫狀態(tài)，對疾病的診斷、治療和預(yù)后評估有重要的參考價值[5]，但在IM中的研究鮮有報道。本研究旨在探討IM患兒初診時NLR對其發(fā)生肝損傷風(fēng)險的預(yù)測價值，以期為IM合并癥的診斷及早期干預(yù)提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年12月本院收治的70例初診住院IM患兒作為研究對象，其中男38例(54.29%)，女32例(45.71%)，年齡11個月至15歲。所有入選患兒診斷均符合《諸福棠實用兒科學(xué)》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有EBV以外的細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等引起的急性期嚴(yán)重感染；(2)近期服用過肝損傷藥物；(3)伴有其他原發(fā)性或繼發(fā)性致肝損傷的疾病。

1.2方法 患兒入院后采集空腹肘靜脈抗凝血2 mL，采用中國邁瑞公司BC-6800全自動血細(xì)胞分析儀檢測全血細(xì)胞計數(shù)。根據(jù)患兒全血細(xì)胞計數(shù)結(jié)果，計算NLR，以NLR中位數(shù)0.42為分界點將患者分為高NLR組(NLR≥0.42)36例和低NLR組(NLR<0.42)34例。

1.3EBV-DNA及生化指標(biāo)檢測 患兒入院后采集非抗凝靜脈血3 mL，3 500 r/min離心10 min，分離血清備用。使用美國ABI7500實時熒光定量PCR及其配套試劑檢測血清中EBV-DNA載量。按EBV-DNA峰值載量將患兒分為低載量組(EBV-DNA載量<103/mL)28例，中載量組(EBV-DNA載量103～104/mL)15例，高載量組(EBV-DNA載量>104/mL)27例。采用日本日立7600全自動生化分析儀檢測血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、羥丁酸脫氫酶(HBDH)、總膽紅素(TB)、直接膽紅素(DB)、清蛋白等指標(biāo)。以ALT≥80 U/L作為肝損傷的標(biāo)準(zhǔn)[7]。

2 結(jié) 果

2.1EBV-DNA檢出率 2016-2018年，EBV-DNA檢出率分別為1.62%、3.49%、3.99%，呈逐年上升趨勢。2017年和2018年6～15歲年齡組檢出率均最高(2.06%、2.18%)，見圖1。

圖1 不同年齡組IM患兒EBV-DNA檢出率比較

2.2EBV-DNA峰值載量與NLR及肝功能主要指標(biāo)的關(guān)系 NLR隨著EBV-DNA峰值載量的升高而降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；LDH和HBDH的表達(dá)水平隨著EBV-DNA峰值載量的升高而升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同EBV-DNA峰值載量組，清蛋白表達(dá)水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，TB、DB、ALT和AST水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3不同NLR組的初診IM患兒肝功能主要指標(biāo)表達(dá)水平比較 與高NLR組相比，低NLR組ALT≥80 U/L的IM患兒比例升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，ALT、AST、LDH和HBDH的表達(dá)水平均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，TB、DB和清蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4NLR與肝功能指標(biāo)的相關(guān)性分析 IM患兒NLR與ALT、AST、LDH和HBDH的表達(dá)水平之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.586、-0.506、-0.577、-0.665，均P<0.05)，見表3。

表1 EBV-DNA峰值載量與NLR及肝功能主要指標(biāo)的關(guān)系

表2 不同NLR組的初診IM患兒肝功能主要指標(biāo)表達(dá)水平比較

表3 NLR與肝功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討 論

EBV即人類皰疹病毒Ⅳ型，具有明顯的嗜淋巴細(xì)胞特性，能以多種潛伏感染方式在淋巴細(xì)胞內(nèi)長期潛伏，是目前已知的7種人類腫瘤病毒中最早被證實的病毒，與多種惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。近些年，EBV感染在一些國家呈逐年上升趨勢，本研究中發(fā)現(xiàn)本院2016-2018年，EBV-DNA檢出率也呈逐年上升趨勢。國外文獻(xiàn)報道發(fā)病人群主要集中于15～24歲的青少年[2]。2011年呂潔等[8]報道我國兒童IM的好發(fā)年齡是學(xué)齡前期,而本項研究中，2017-2018年6～15歲年齡組兒童EBV-DNA檢出率均最高。本研究結(jié)果還顯示，男性IM患兒38例(54.29%)略高于女性IM患兒32例(45.71%)，與相關(guān)報道一致[9]。

EBV感染引起的IM可累及各個器官造成損傷，而肝臟是EBV感染侵犯的主要器官之一，有報道稱EBV感染時肝功能異常者可達(dá)2/3[1,10]。EBV感染所致的肝損傷，不是EBV對肝細(xì)胞的直接損傷，而可能是EBV作為一種免疫啟動因子而致的間接免疫損傷。由于EBV本身不感染肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞，其原發(fā)性感染特點為淋巴細(xì)胞明顯擴增活化。有研究發(fā)現(xiàn)，EBV感染的CD8+T細(xì)胞可選擇性地被肝臟捕獲[11]，使肝KUPPERFER細(xì)胞表達(dá)可溶性分子，包括Fas配體、IFN-γ和TNF-α，從而導(dǎo)致肝臟損傷。

外周血病毒載量可用于反映病毒與機體免疫之間的平衡性。本研究發(fā)現(xiàn)，高載量組患兒NLR明顯低于低載量組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；LDH和HBDH的表達(dá)水平隨著EBV-DNA峰值載量的升高而升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。陳德勝等[12]研究認(rèn)為中載量組、高載量組患兒外周血LDH水平較低載量組患兒均明顯升高，與本研究結(jié)果一致。本研究中，不同EBV-DNA峰值載量組，TB、DB、ALT和AST水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這與葉麗靜等[10]的研究結(jié)果一致，提示EBV感染造成肝功能損傷與病毒量無直接關(guān)系，支持EBV本身對肝細(xì)胞沒有直接的作用這一結(jié)論。

NLR作為系統(tǒng)炎性反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)，在一定程度上反映了機體固有免疫系統(tǒng)和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的狀態(tài)，NLR水平降低意味著中性粒細(xì)胞的減少和(或)淋巴細(xì)胞的增多，前者說明炎性反應(yīng)減弱，后者說明免疫系統(tǒng)功能升高，因此，從理論上來說系統(tǒng)性炎性反應(yīng)指標(biāo)直接反映機體的炎性反應(yīng)和抗病能力。本研究發(fā)現(xiàn)，與高NLR組相比，低NLR組IM患兒ALT≥80 U/L的比例及ALT、AST、LDH、HBDH的表達(dá)水平均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明NLR較低的IM患兒更容易并發(fā)肝損傷，且肝損傷更嚴(yán)重。有研究報道，IM患兒肝功能改變以酶學(xué)改變多見，LDH能反映組織損傷程度，可作為反映病情嚴(yán)重程度的主要依據(jù)之一[13]。呂潔等[8]的研究證明病情越重，LDH表達(dá)水平越高。而HBDH是LDH同工酶LDH1和LDH2的共同底物，從本質(zhì)上來說，HBDH的活性代表LDH1和LDH2活性之和。這可能與EBV感染后淋巴細(xì)胞的擴增活化，引起強烈的免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致肝臟的免疫損傷有關(guān)。本研究中，低NLR組與高NLR組比較，TB、DB和清蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能是因為單純EBV感染引起的肝功能損傷，出現(xiàn)明顯黃疸者少見[14-15]。此外，經(jīng)Spearman相關(guān)性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IM患兒初診NLR與ALT、AST、LDH和HBDH的表達(dá)水平之間存在負(fù)相關(guān)(r=-0.586、-0.506、-0.577、-0.665,均P<0.05)。

本研究不足之處：(1)入選病例數(shù)相對較少，因此今后仍需增加樣本量以進(jìn)一步分析和總結(jié)；(2)因未對IM患兒外周血NLR、EBV-DNA等進(jìn)行動態(tài)隨訪，不能很好詮釋急性EBV感染病毒本身及機體免疫情況在發(fā)病過程中的作用及變化。