不同麻醉方法在妊娠期糖尿病產婦行剖宮產手術中的麻醉效果比較*

顧振華,張治萍,曹瑞謹

上海市浦東新區婦幼保健院:1.麻醉科；2.婦產科，上海 201200

分娩是女性生命中的特殊經歷,常伴隨嚴重的疼痛,隨著第一產程的接近,這種疼痛強度將逐漸增強[1-2]。隨著臨床醫療水平的提升,近年來剖宮產的選擇率得到不斷提升,雖然剖宮產手術能夠有效避免順產過程中的疼痛感受,但不同的麻醉方式可能會影響產婦分娩過程中的血流動力學變化,以及血糖和激素水平,尤其是合并妊娠期糖尿病的產婦[3],如何選擇一種安全、有效的麻醉方式,是剖宮產麻醉研究中的重要課題。腰硬聯合麻醉(CESA)及硬膜外麻醉(EA)是目前較為主流的剖宮產麻醉方式,本研究擬以妊娠期糖尿病的產婦作為研究對象,探討CESA在妊娠期糖尿病產婦行剖宮產手術中的麻醉效果,為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1-9月在本院行剖宮產手術的220例妊娠期糖尿病產婦為研究對象,均為初產婦,單胎頭位,納入標準:(1)年齡22～36歲；(2)符合妊娠期糖尿病診斷標準；(3)無嚴重心、肺、肝、腎等功能不全；(4)符合剖宮產手術標準；(5)術前體質量指數(BMI)≥18.5 kg/m2且≤29.0 kg/m2；(6)產婦及家屬對本研究知情同意,并簽署知情同意書。排除標準:(1)BMI<18.5 kg/m2或BMI>29.0 kg/m2；(2)有妊娠高血壓；(3)過敏體質或已知對本研究方案使用藥物(芬太尼、羅哌卡因等)及其輔料有過敏史；(4)產前存在吸煙、酗酒等不良嗜好；(5)有凝血功能異常；(6)1年內有手術、外傷史；(7)失訪者。根據麻醉方法不同將所有研究對象分為觀察組(CESA,n=112)和對照組(EA,n=108)。兩組產婦的年齡、身高、孕周、產前BMI、麻醉前宮口直徑一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),有可比性,見表1。

表1 兩組產婦的一般資料比較

1.2方法 產婦禁食、禁飲6 h,入手術室后開放靜脈通道,鼻導管吸氧2～3 L/min,監測心電圖、血壓、血氧飽和度。對照組實施EA,選擇左側臥位行L1～2或L2～3間隙穿刺置管,平臥位后,硬膜外間隙注入1%利多卡因3 mL,5 min后注入0.75 %羅哌卡因10～12 mL,平面控制在T6以上。觀察組實施CESA,選擇L3～4或L4～5間隙穿刺,硬膜外穿刺成功后,再置入腰穿針行蛛網膜下腔穿刺,見腦脊液回流后注入0.5%鹽酸羅哌卡因3 mL(用腦脊液稀釋),再退出腰穿針,置入硬膜外導管備用。術中血壓下降>基礎血壓20%，迅速建立靜脈通路，需輸入全血。若發生休克應立即做好輸液準備,建立靜脈通路,以確保迅速、有效地補充循環血量,心率<50次/分時用阿托品0.5 mg。術畢兩組均經硬膜外導管連接鎮痛泵,行硬膜外自控鎮痛(PCEA),配方:布比卡因187.5 mg+芬太尼0.5 mg+氟哌啶5.0 mg+生理鹽水120.0 mL。

1.3觀察指標 觀察兩組產婦麻醉前(T0)、給藥后5 min(T1)、給藥后15 min(T2)、給藥后30 min(T3)、手術結束(T4)時平均動脈壓(MAP)及心率的變化；檢測兩組產婦在T0、T4時血液激素水平,血液激素5項檢測內容為卵泡生成激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇 (E2)、睪酮(TT)、催乳素(PRL)；檢測兩組產婦在T0、T3時血清趨化素,檢測方法選擇ELISA法,采用趨化素1試劑盒(48T/96T)進行趨化素檢測；觀察兩組產婦麻醉期間血壓下降、心率減慢、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應。

2 結 果

2.1兩組產婦不同時間點血流動力學指標對比 組內比較:對照組產婦MAP、心率和觀察組產婦心率在T1-T4時間點變化,差異有統計學意義(P<0.05),觀察組產婦MAP在T1-T4時間點變化,差異無統計學意義(P>0.05)。組間比較:在T0時間點,兩組產婦間MAP、心率比較,差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組產婦在T1-T4時間點MAP均高于對照組產婦,心率均低于對照組產婦,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 兩組產婦不同時間點MAP比較

表3 兩組產婦不同時間點心率比較次/分)

2.2兩組產婦麻醉前后血液激素水平的比較 兩組產婦T0時間點TT、E2、FSH、PRL及LH比較,差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組產婦在T4時間點TT、E2、FSH、PRL及LH水平均高于對照組產婦,組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組產婦麻醉前后血液激素水平比較

2.3兩組產婦血清趨化素水平比較 兩組產婦在T0時血清趨化素比較,差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組產婦血清趨化素在T3時低于對照組產婦,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組產婦趨化素比較

表6 兩組產婦麻醉不良反應比較[n(%)]

2.4兩組產婦麻醉不良反應比較 觀察組產婦麻醉不良反應發生率低于對照組產婦,差異有統計學意義(χ2=6.154,P=0.013)。見表6。

3 討 論

隨著醫學水平的不斷提升,大眾生活水平得到有效改善,加之分娩疼痛及妊娠期并發癥等其他因素影響,人們的生殖觀念發生巨大變化,近年來剖宮產率正呈現出持續增長的趨勢,妊娠期糖尿病產婦剖宮產占較大的比例。剖宮產過程中血流動力學的穩定對于降低產婦心血管意外發生率,以及改善產婦預后具有重要意義,而麻醉方式的選擇則對產婦術中的血流動力學及血糖的穩定具有重要的影響。因此,不斷探討科學、安全、合理的臨床麻醉方式具有十分重要的臨床意義[4-5]。

分娩期疼痛和緊張等因素易導致交感神經興奮,血液循環中的兒茶酚胺增加,從而使心率和血壓升高,對產婦術中安全造成威脅。此外,妊娠期糖尿病產婦外周組織對于胰島素的敏感性降低,加之手術應激因素,易導致產婦血糖波動、血液各類激素和因子的變化。縮短麻醉起效時間和手術時間,降低交感神經-腎上腺髓質興奮程度,對維持產婦手術過程中血流動力學的穩定,維持血糖水平及趨化素等因子的分泌具有重要作用[6]。EA能夠實現交感神經-腎上腺髓質傳出的沖動阻斷,能一定程度上降低產婦的應激反應,改善產婦術中血壓和血糖的應激性波動[7]。但EA是實現阻滯平面橫斷區域的麻醉,且起效時間通常需15 min,15 min后方可執行手術,在15 min內將造成產婦腹壁肌肉松弛,易引起宮縮，增加痛苦和應激反應,此外,EA術中根據阻滯情況可能追加麻醉藥物,一定程度上增加了藥物對產婦術中血液狀態、激素及趨化素的影響[8]。CESA在保留EA優勢的基礎上整合蛛網膜下腔阻滯優點,不僅可實現脊神經根、背根神經節及脊髓表面不同程度的阻滯,并且可快速達到整個阻滯平面以下區域的完全阻滯,且麻醉藥物應用明顯減少[9]。本研究結果顯示,對照組產婦MAP、心率和觀察組產婦心率在T1-T4各時間點變化差異有統計學意義(P<0.05),且觀察組在T1-T4時間點MAP均高于對照組,心率均低于對照組,提示CESA對維持術中血流動力學的穩定作用更加明顯,考慮與起效時間快,阻滯完全,從而降低產婦應激狀態和縮短阻滯至手術時間密切相關。

有研究顯示,肺血管收縮與“性激素撤出現象”密切相關[10],但由于目前臨床數據較少,相關機制有待進一步研究。但值得注意的是,此類激素水平不但在一定程度上反映產婦的機體狀態和臟器功能,并且可能對產婦術中的血流動力學穩定具有一定影響,雖然目前機制尚未明確,但維持術中此類激素的穩定無疑具有重要的意義。本研究結果顯示,兩組產婦T4時間點TT、E2、FSH、PRL及LH水平均降低,但觀察組產婦在T4時間點TT、E2、FSH、PRL及LH水平均高于對照組產婦,提示CESA對TT、E2、FSH、PRL及LH水平影響更低。

趨化素屬于趨化因子之一,主要參與了炎性反應,對反映產婦炎癥狀態具有重要作用。妊娠期糖尿病患者存在不同程度的胰島素抵抗,而低水平炎性反應狀態是胰島素抵抗表現之一[11]。目前認為炎性反應參與并促進了妊娠期糖尿病的發生與發展,趨化素成為反映糖脂代謝的重要指標[12]。本研究結果顯示,兩組產婦手術T3時間點趨化素水平均上升,但觀察組低于對照組,且觀察組麻醉不良反應發生率明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),提示CESA可有效限制趨化素水平,減少不良反應的發生?？紤]與T3時間點兩組產婦手術均開始引起機體炎性反應,趨化素水平升高,而CESA起效時間更快,手術開始時間更早,麻醉藥物應用更少,對術中患者機體狀態影響更小有關。

綜上所述,妊娠期糖尿病產婦行剖宮產手術采用CESA效果明顯,麻醉期間血流動力學平穩,對促性腺激素、雌激素、TT、PRL水平影響較小,可降低趨化素的水平,減少不良反應的發生,安全可靠,值得推廣。