胰腺假性動脈瘤診療進展

周文佳，邰升，崔占坤，賈信奇，趙俊杰

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科，哈爾濱 150086)

重癥急性胰腺炎、慢性胰腺炎或胰腺創(chuàng)傷后，胰腺組織發(fā)生自身消化、出血、壞死和液化，局部胰管發(fā)生斷裂、管腔堵塞、引流不暢，此時在炎癥反應(yīng)和組織修復(fù)的雙重作用下，胰腺實質(zhì)或胰周發(fā)生液體積聚、包裹，形成胰腺假性囊腫[1]。胰腺周圍及假性囊腫內(nèi)富含胰酶的液體，反復(fù)刺激胰周或囊壁血管，以及囊內(nèi)壓力升高導(dǎo)致血管壁受損，最終導(dǎo)致血管破裂并與假性囊腫溝通，此時胰腺假性囊腫的囊液混合了血液，隨著溝通動脈的搏動而充盈成為搏動性血腫，形成臨床十分少見的胰腺假性動脈瘤。若動脈瘤壓迫并侵及膽管，可引起膽管出血、梗阻性黃疸、腹痛[2]。最常見的動脈血管為脾動脈(高達50%的病例)、胃十二指腸動脈、胰十二指腸動脈、腸系膜上動脈，胃左動脈和肝動脈的頻率較低[3]。胰腺假性動脈瘤大多在伴有胰腺假性囊腫的中、重度胰腺炎存在下發(fā)生[4-5]，而對于胰腺切除、術(shù)后吻合口漏并形成腹腔膿腫的患者，由于局灶性敗血癥侵蝕血管也可能發(fā)生假性動脈瘤并導(dǎo)致延遲破裂出血[6-8]。雖然胰腺假性動脈瘤臨床并不常見，但其常伴隨威脅生命的并發(fā)癥——破裂出血。當(dāng)受到足夠的內(nèi)部壓力時，胰腺假性動脈瘤持續(xù)增大，最終破裂出血進入胃腸道、膽胰管、腹膜腔或腹膜后腔。因此，及時的診斷和選擇合適的治療方式尤為重要。現(xiàn)就胰腺假性動脈瘤的診療進展予以綜述。

1 胰腺假性動脈瘤的診斷方法

識別胰腺假性動脈瘤對于臨床的診斷、治療十分重要。在應(yīng)用各種檢查手段前，胰腺假性動脈瘤的可能臨床表現(xiàn)均需警惕。對于胰腺炎或膽胰手術(shù)后患者，術(shù)中放置的腹腔引流管間歇性出血可能是動脈瘤破裂的預(yù)警，這種初始出血稱為前哨出血[9]。胰腺炎或膽胰外科術(shù)后患者的疼痛加劇或突發(fā)劇烈疼痛，包括胸部、背部、側(cè)腹部和腹部疼痛，伴反復(fù)嘔血，并出現(xiàn)腹痛后大量血便及腹部腫塊迅速縮小的癥狀，應(yīng)及時明確是否為胰腺假性動脈瘤破裂[10]。胰腺假性動脈瘤侵及膽管或胰管時，出血經(jīng)胰管或膽管逆行進入膽管樹并形成血栓，導(dǎo)致部分膽管梗阻，此時患者表現(xiàn)為梗阻性黃疸；出血經(jīng)膽管并通過Oddi括約肌進入十二指腸時，表現(xiàn)為嘔血和黑便。由于脾動脈與胰腺實質(zhì)鄰近，所以在胰腺炎中最容易受到影響。這個解剖學(xué)位置解釋了脾動脈在所有內(nèi)臟動脈中最易發(fā)展為假性動脈瘤的原因[6]。

1.1超聲檢查 超聲檢查在臨床應(yīng)用廣泛，簡單易行，可作為動脈瘤的首選方法，能鑒別假性動脈瘤、真性動脈瘤、夾層動脈瘤和動脈旁血腫，并可檢測假性動脈瘤破裂以及是否合并感染等并發(fā)癥。假性動脈瘤的典型表現(xiàn)為搏動性包塊及血管雜音，壓迫包塊近端動脈時，包塊縮小、震顫及雜音減弱或消失，結(jié)合病史和典型臨床表現(xiàn)，超聲可以準確診斷假性動脈瘤[11]。當(dāng)懷疑動脈瘤破裂時，可直接在患者床邊進行超聲檢查，篩查動脈瘤并估測腹腔內(nèi)積液量，該檢查無創(chuàng)、無輻射、快速且準確度較高。隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展，超聲檢測血流的能力進一步提高，通過動態(tài)的觀察及逐幀回放，可以顯示瘤體整個灌注過程及瘤頸的位置、長度及其與周邊血管的關(guān)系。對于胰腺炎患者，超聲檢查還可顯示胰腺組織壞死程度[12]。但少數(shù)患者由于病因不明，及體征不典型、腹腔內(nèi)氣體影響或瘤的部位較特殊診斷較困難，且超聲診斷結(jié)果的準確性依賴于操作者的業(yè)務(wù)水平，可能造成誤診或漏診。

1.2CT血管造影及增強CT 隨著多層螺旋CT血管造影技術(shù)的發(fā)展和成熟，無創(chuàng)性CT血管造影檢查已在很大程度上取代數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)成為診斷血管性疾病的首選檢查方法，其靈敏度高達94.7%，特異度為90%[13]。CT軸位圖像結(jié)合多種重建圖像能夠提供假性動脈瘤的瘤體位置、破口的大小、有無血栓形成及是否有相鄰組織解剖結(jié)構(gòu)的變化等，為制訂適宜的治療方案提供重要信息[14]。增強CT診斷假性動脈瘤的靈敏度約為70%，是術(shù)前評估的首選檢查，但存在放射性、造影劑過敏、腎毒性和對小病灶檢查的局限性，且檢查的同時不能進行干預(yù)治療[12]。可見，無創(chuàng)性增強CT檢查為動脈瘤篩查手段，對于疑似動脈瘤患者應(yīng)立即行血管造影，以明確診斷[15]。

1.3DSA DSA已成為假性動脈瘤診斷的金標準，其可以精準定位病變位置及顯示瘤體特征，數(shù)字減影可提供小動脈的高分辨率成像，條件允許時，可同時進行血管內(nèi)介入栓塞治療[16]。DSA檢查出血的直接征象為造影劑外溢，間接征象主要有假性動脈瘤形成、血管壁毛糙、可疑區(qū)域動脈中斷等[17]。DSA檢查陰性可能由于出血速率低、造影劑外溢征象不明顯或行DSA檢查時剛好處于出血間歇期。此外，患者缺血、缺氧、呼吸急促、屏氣配合欠佳等均會導(dǎo)致DSA圖像模糊，也是DSA檢查假陰性的潛在因素[18]。

1.4磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA) MRA是一種無損傷性檢查，可進行多方位成像，有極高的軟組織分辨率，不僅能對血管腔結(jié)構(gòu)進行簡單描述，而且反映了血流方式和速度等血管功能方面的信息[19]。MRA技術(shù)為同時獲取周圍血管系統(tǒng)的解剖和功能信息提供了可能。MRA和超聲均可顯示血流速度和方向，但MRA對顯示深部組織和其他聲學(xué)不易接近的血管優(yōu)于超聲。其可顯示成像容積內(nèi)的所有血管，這種非選擇性顯示對側(cè)支血管的評價具有重要價值[20]。因此，MRA適用于穩(wěn)定型假性動脈瘤檢查，其能充分評估血管，但在已經(jīng)破裂的假性動脈瘤的診斷中，MRA因掃描時間長、成本高以及體內(nèi)有金屬植入物患者不能接受檢查等原因，實用性有限。相較其他診斷方法，MRA應(yīng)用較少。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，可供選擇的診斷方法逐漸增多，但這些方式的選擇有賴于臨床對患者病情的評估。有高危因素的患者可選擇簡單易行的超聲或無創(chuàng)性增強CT檢查；有輕度癥狀(梗阻性黃疸、少量嘔血及黑便)的患者，當(dāng)血流動力學(xué)穩(wěn)定時，可行CT血管造影、MRA或DSA檢查。若患者出現(xiàn)大量嘔血或腹腔內(nèi)大量出血且血流動力學(xué)不穩(wěn)定、休克狀態(tài)時，應(yīng)積極準備開放性手術(shù)探查。

2 胰腺假性動脈瘤的治療方式

目前，對于胰腺假性動脈瘤的治療，主要有血管內(nèi)介入栓塞治療、經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下凝血酶注射、超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)引導(dǎo)下治療和開放性手術(shù)。

2.1血管內(nèi)介入栓塞治療 在假性動脈瘤未發(fā)生破裂時，血管內(nèi)介入栓塞治療可作為首選治療方式，選擇在患者最佳狀態(tài)時進行。一旦胰腺假性動脈瘤發(fā)生破裂出血，胰腺炎患者的胰腺處于嚴重充血壞死狀態(tài)，開放手術(shù)很難找到出血血管，因此血管造影也可作為假性動脈瘤破裂血流動力學(xué)穩(wěn)定時的首選檢查，快速識別出血血管并進行干預(yù)，以控制出血，為進一步治療提供機會。自1976年首次施行動脈介入栓塞治療以來，這種安全、微創(chuàng)、可靠的方法已成為胰腺假性動脈瘤治療的首選。隨著技術(shù)的日漸成熟，血管內(nèi)介入栓塞治療成功率超過80%，患者容易耐受且風(fēng)險小，目前已廣泛應(yīng)用于內(nèi)臟動脈假性動脈瘤[16,21]。在胰腺假性動脈瘤中，由于胰腺血管側(cè)支豐富，具有廣泛的交通，因此彈簧圈栓塞需阻斷出血點的近端和遠端，即“兩點法”栓塞。僅栓塞出血點近側(cè)的血管，止血不完全，出血點遠端反流仍可再出血；而氰基丙烯酸正丁酯膠濃度需根據(jù)栓塞血管的管徑和流速選擇[22]。考慮到胰腺炎患者因胰腺炎癥刺激、胰酶腐蝕等，出血血管在栓塞術(shù)前就變得纖細脆弱，受外界刺激時更易出現(xiàn)痙攣，故術(shù)者栓塞策略要得當(dāng)，且術(shù)中輕柔操作，盡量避免反復(fù)插管刺激[23]。而栓塞治療的復(fù)發(fā)率高仍是臨床亟待解決的問題，一旦出現(xiàn)反復(fù)栓塞失敗或復(fù)發(fā)出血，應(yīng)立即手術(shù)治療。此外有文獻報道，胰頭部的假性動脈瘤無法經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞治療止血，可能需急診開腹手術(shù)以徹底解決出血問題[24-25]。

2.2經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下凝血酶注射 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺入假性動脈瘤并注射凝血酶類凝血物質(zhì)，此項技術(shù)依賴于操作人員的技術(shù)水平。有報道證明，經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下凝血酶注射已成功用于治療內(nèi)臟動脈假性動脈瘤[26-28]，適用此方式的動脈瘤需具備特殊的解剖學(xué)特征——狹窄的瘤頸部。為減少凝血酶在血管內(nèi)的“滲漏”和遠端栓塞，一些學(xué)者主張在假性動脈瘤的頸部充氣，以盡量減少這種并發(fā)癥。但該方法的安全性和功效仍有待確定，臨床應(yīng)用較少。

2.3EUS引導(dǎo)下治療 EUS在臨床應(yīng)用廣泛，其融合了內(nèi)鏡和超聲的優(yōu)點，可作為一種有效的檢查及治療方式。EUS能避開腸道氣體的干擾，近距離觀察膽胰結(jié)構(gòu)及胰腺假性囊腫細微結(jié)構(gòu)，不但可以評估囊壁和分隔厚度、評估囊內(nèi)容物密度及所占比例，而且可以進行置管引流、支架置入等治療[29-30]。應(yīng)用EUS治療胰腺假性動脈瘤，術(shù)前應(yīng)進行詳細的病情評估，并根據(jù)患者狀況選擇合適的入路，但該治療仍存在較高的風(fēng)險，需臨床醫(yī)師不斷提高內(nèi)鏡的操作技術(shù)[31]。在EUS的引導(dǎo)下將組織膠、乙醇或凝血酶等注入假性動脈瘤內(nèi)，多用于侵蝕脾動脈形成的假性動脈瘤，若術(shù)后再出血則可能需進行開放性手術(shù)治療[32]。目前，EUS引導(dǎo)下治療僅在高級別且具有高超技術(shù)內(nèi)鏡醫(yī)師的醫(yī)院中應(yīng)用。

2.4開放性手術(shù) 動脈瘤消化道瘺在臨床比較少見，但對于有假性動脈瘤存在并出現(xiàn)消化道大出血的患者，應(yīng)警惕動脈瘤消化道瘺的可能，需盡快明確出血部位，及早進行外科手術(shù)治療，徹底切除病灶。而不應(yīng)滿足于保守治療及介入止血，以免加重患者病情甚至危及生命[33]。開放性手術(shù)一般不作為治療首選，但對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者和血管內(nèi)介入栓塞控制活動性出血失敗的患者，應(yīng)立即行急診開腹探查術(shù)，以搶救患者生命。控制胰腺假性動脈瘤出血的基本手術(shù)技術(shù)包括出血部位兩側(cè)的動脈結(jié)扎、胰腺切除術(shù)和多個囊內(nèi)、外結(jié)扎術(shù)。由于胰腺炎引起的周圍炎癥會遮擋術(shù)野，胰腺組織質(zhì)脆易出血，因此暴露出血部位需要一定的技巧及耐心。一旦確定了出血血管，外科醫(yī)師需迅速控制出血。基本手術(shù)原則為在試圖結(jié)扎或切除血管之前控制血管的近端和遠端。不推薦未控制血管近端、遠端或切除出血血管的內(nèi)部結(jié)扎，因為假性囊腫后壁的易碎組織難以縫合，且位于胰腺組織深處的供血血管可能仍在供血。

一項為期11年的回顧性研究確定了16例胰腺假性囊腫侵入主要血管并發(fā)生破裂出血的患者，其中 10例患者接受手術(shù)治療，6例穩(wěn)定患者接受血管栓塞治療。由于治療方法的技術(shù)性失敗或繼發(fā)性并發(fā)癥需兩種治療方式(手術(shù)或血管栓塞)，最終13例患者進行手術(shù)治療，10例患者進行血管栓塞治療，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為62%(8/13)，栓塞治療為50%(5/10)[24]。且該研究建議將血管栓塞作為血流動力學(xué)穩(wěn)定患者的初始治療方案。

對出血性假性動脈瘤的手術(shù)治療應(yīng)進行動脈結(jié)扎還是胰腺切除術(shù)仍存在爭議，因為在炎癥環(huán)境中，胰腺組織脆性高且易出血，胰腺切除術(shù)較結(jié)扎更容易。對于沒有炎癥存在的胰腺假性動脈瘤，在動脈近端和遠端結(jié)扎和囊內(nèi)縫合結(jié)扎的效果更好。而在某些胰頭部的假性動脈瘤中，單純結(jié)扎破裂血管的遠、近端難以止血，可能與胰頭區(qū)的供血是一個環(huán)路有關(guān)，這類胰腺假性動脈瘤通常與多支血管相通(圖1)，只有完全阻斷胰頭區(qū)血供、行胰十二指腸切除術(shù)才能徹底止血。此類由胰頭部環(huán)路血管供血的假性動脈瘤可能需行急診胰十二指腸切除術(shù)。胰十二指腸切除術(shù)最初由Whipple提出用于治療壺腹部周圍腫瘤，通常將它作為擇期手術(shù)來進行[25]。雖然急診胰十二指腸切除術(shù)的死亡率很高，但為搶救患者生命，術(shù)前也需考慮此方法。

CDB：膽總管

3 胰腺假性動脈瘤預(yù)后

未行血管介入栓塞或手術(shù)治療的假性動脈瘤患者的死亡率超過90%[34]。而胰腺假性動脈瘤的死亡率主要取決于病理位置而不是所選擇的治療方案，胰頭部的假性動脈瘤手術(shù)治療死亡率最高(43%)，胰尾部的假性動脈瘤術(shù)后死亡率較低且栓塞成功率高，但復(fù)發(fā)率和總體死亡率達16%；栓塞治療的初始成功率很高(90%～100%)，復(fù)發(fā)率為37%，總死亡率為16%[34]。

4 小 結(jié)

胰腺假性動脈瘤破裂出血是中、重度胰腺炎患者的死亡原因之一。胰腺假性動脈瘤的診斷和治療沒有循證指南，及時確切的診斷至關(guān)重要。因此，對于高風(fēng)險胰腺假性動脈瘤患者，當(dāng)出現(xiàn)疼痛、黃疸、出血等癥狀時，應(yīng)保持警惕，盡早明確診斷。在血流動力學(xué)穩(wěn)定時，血管內(nèi)介入栓塞治療可作為首選治療方案，但也要做好急診開放性手術(shù)的準備。對于胰腺假性動脈瘤患者，臨床醫(yī)師需結(jié)合患者的具體情況決定治療方案，并積極預(yù)防及治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，最大限度地促進患者康復(fù)。目前，關(guān)于胰腺假性動脈瘤的文獻較少，多是一些病例報道或小樣本量的回顧性分析，缺少大樣本、前瞻性的研究或隨訪。而多學(xué)科合作可能獲得更好的治療效果，但需進一步研究。