顱骨筋膜炎7例臨床病理分析

周崢珍，姜 楠，張麗瓊，劉 敏，匡林芝，鄭臺青

顱骨筋膜炎是一種好發于嬰幼兒顱骨，以纖維母細胞和肌纖維母細胞增生為主的增生性病變，由Lauer和Enzinger[1]于1980年首次報道，屬于結節性筋膜炎的一種罕見特殊類型，目前國外僅報道80余例[2]。該病變在影像學上可見顱骨破壞[3]，由于病變生長迅速，在臨床病理診斷中易造成誤診、誤治。本文回顧性分析7例兒童顱骨筋膜炎的臨床資料，重新閱片并做出病理診斷，探討其臨床病理學特征、診斷及鑒別診斷，旨在提高臨床與病理醫師對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年1月～2019年1月湖南省兒童醫院存檔的手術切除的顱骨筋膜炎標本7例。臨床資料來自于電子病例，影像學資料來自PAC&WEB系統。臨床資料詳見表1，CT示右頂部頭皮軟組織內團塊狀軟組織密度影，病灶向內生長破壞局部頂骨(圖1、2)。患兒中位年齡20個月，均為單發腫塊。所有病例均行手術完整切除術。

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圖1 矢狀位右頂部腫塊CT影像圖 圖2 冠狀位CT示右頂部頭皮軟組織內團塊狀軟組織密度影，病灶向內生長破壞局部頂骨，骨質變薄、部分骨質不連續，壓迫鄰近腦實質

1.2 方法 標本均經10%中性福爾馬林固定、石蠟包埋、4 μm厚切片、HE染色。由兩位高年資病理醫師復核所有病例的HE切片及免疫組化切片。免疫組化染色采用EnVision法，抗體包括vimentin、CD34、SMA、MSA、S-100、desmin、CK、β-catenin、CD99、ALK、BCL-2，均購自北京中杉金橋公司。嚴格按產品說明書的操作步驟進行染色。所有標本實驗時同時設置陰陽性對照。

1.3 隨訪 以電話方式進行隨訪，截至2019年1月，隨訪3～33個月。7例中有5例獲得隨訪，均未見復發。

2 結果

2.1 眼觀 病灶呈不規則形、圓形或卵圓形，4例附帶顱骨組織，1例位于顱骨內；均無包膜，界限尚清楚。腫塊最大徑≤2 cm者5例，>2 cm者2例，平均最大徑約2 cm。切面質地不一，質軟、質中偏韌，切面呈灰白、灰紅或灰黃色。

表1 7例顱骨筋膜炎的臨床資料

2.2 鏡檢 病變細胞為增生活躍的胖梭形纖維/肌纖維母細胞，形態大小基本一致，無多形性或異型性，呈不規則短束狀或編織狀排列(圖3)，局灶車輻狀(圖4)，也可以紊亂而無方向排列，可見核分裂，但無病理性核分裂。間質疏松水腫和黏液變，可見豐富的血管和紅細胞外滲，區域可見裂隙及微囊狀結構(圖5)，4例可見慢性炎癥細胞浸潤。3例累及顱骨組織(圖6)。

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圖3 纖維母細胞呈束狀、編織狀排列 圖4 不典型的車輻狀結構伴有滲血 圖5 疏松水腫的黏液間質，豐富的血管結構及紅細胞滲出，微囊狀結構 圖6 病灶內顱骨組織

2.3 免疫表型 7例顱骨筋膜炎中vimentin、SMA、MSA均陽性，CK、CD34、desmin、β-catenin、S-100、CD99、ALK和BCL-2均陰性。

2.4 病理診斷 7例均為顱骨筋膜炎。

3 討論

3.1 臨床病理特征 文獻報道顱骨筋膜炎多發于6歲以內的兒童，中位年齡為24個月，男童多見，男女比為2 ∶1[1,2,4]。該病可發生于顱骨的任何部位，以頂骨(33%)和顳骨(30%)最為好發[2]。臨床表現為顳部、頂骨、枕骨及前額單個可觸及的迅速增長的無痛性腫塊，不伴有神經系統癥狀，患兒無不適感，常由父母無意中發現。本組有2例學齡兒童，1例新生兒，5例女童；4例發生在顱頂骨，均為無意發現就診，但其中3例出現短期內迅速生長并脹痛的病史。文獻尚未報道確定的誘發因素，Wagner等[5]統計文獻報道的29%患者有病變部位的外傷史，認為病變部位先前的創傷可能在后來的顱骨筋膜炎發展中發揮了作用，推測新生兒病例可能與出生有關的圍產期創傷有關[1,6-7]；本組的1例新生兒為產鉗助產分娩，其余病例尤其是2例學齡兒童均未回憶有受傷病史。

在影像學上，病變累及顱骨者，X片可顯示顱骨溶骨性缺損，CT示溶骨性缺損，可伴有菲薄的致密或硬化性邊緣，甚至可見軟組織內腫塊。常被誤診為嗜酸性肉芽腫(朗格漢斯細胞組織細胞增生癥)。腫塊可侵蝕顱骨外板，穿透內板浸潤腦膜甚至軟腦膜者也有報道。MRI的T1WI表現為灰質等信號，T2WI呈不均質高信號[7-8]。本組5例病變因影像學提示溶骨性病變而被臨床診斷為嗜酸性肉芽腫，其中1例顯示腫塊壓迫顱內腦組織，與文獻報道的影像學改變類似。

大體表現主要取決于黏液樣間質和纖維性間質的相對含量以及病變細胞的構成。大多數病變無包膜，相對界清。切面黏液樣基質質軟、膠凍樣；膠原間質質韌或質硬。鏡下病變起自頭皮的深筋膜，與結節性筋膜炎相似。由排列疏松的梭形或星狀的纖維母細胞/肌纖維母細胞和黏液樣基質組成，瘤細胞呈束狀、編織狀或結節狀排列，細胞無多形性，核分裂象可見；間質疏松，黏液樣，含有豐富的血管及紅細胞外滲，以及不規則裂隙、微囊等，局灶區域可伴有骨化[3,9-12]。一般來說鏡下形態與病程有關，早期或病程短者呈黏液樣，稍后細胞較豐富呈增生期，晚期或病程較長者病變內纖維母細胞或肌纖維母細胞數量減少而膠原纖維增多明顯，形成瘢痕病變樣，甚至可見灶性鈣化骨化[9,12]。

免疫組化檢測瘤細胞呈肌纖維母細胞標志物表達，有學者發現3例Wnt通路異常活化，β-catenin蛋白核染色，1例4年后復發，1例患有家族性腺瘤性息肉病[13-14]；另有學者[5]檢測β-catenin蛋白呈細胞質染色，與Rakheja等[13]報道的結節性筋膜炎染色模式一致。本組7例β-catenin蛋白均陰性，β-catenin蛋白的染色模式及核表達是否可作為顱骨筋膜炎鑒別診斷及預測復發的標志物有待于大樣本研究，但是在一定程度上可提醒臨床醫師詳細詢問病史及仔細體檢以排查診斷家族性腺瘤性息肉病。最近，Christian等[15]報道2例顱骨筋膜炎中與結節性筋膜炎相同的USP6基因重排，一定程度上從分子水平證實了顱骨筋膜炎是結節性筋膜炎的亞型。

3.2 鑒別診斷 顱骨筋膜炎因形態復雜多變，導致病理醫師較難診斷，極易誤診。為減少誤診，病理醫師必須了解臨床資料，熟練掌握其病理形態學特點，診斷與鑒別診斷顯得尤為重要，需鑒別的病變如下：(1)嬰兒型/先天性纖維肉瘤：與富于纖維母細胞的顱骨筋膜炎易混淆。腫塊常見于四肢遠端，周界不清，易向鄰近的正常組織浸潤生長。梭形瘤細胞排列緊密，形成短束狀，呈編織樣或“魚骨樣”排列，細胞核深染，染色質粗，分布不均，常聚集在核的外周并可見病理性核分裂象，間質內可見以淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤，但無紅細胞外滲。免疫組化僅在局部顯示纖維母細胞性分化，具有特異性的t(12；15)(p13；q25)并產生ETV6-NTRK3融合基因。(2)真皮纖維瘤：其屬于組織細胞原性腫瘤。主要局限于真皮內，不侵犯皮下或顱骨，由短交織狀、席紋狀或條束狀排列的未分化間葉細胞或纖維母細胞組成，病灶內可含有數量不等的泡沫樣組織細胞、含鐵血黃素吞噬細胞或多核巨細胞。免疫組化檢測AAT、CD68、HMGA1/2表達亦有鑒別意義。(3)嬰幼兒纖維瘤病：腫瘤較大，呈浸潤性生長，小卵圓形、短梭形，瘤細胞呈長束狀排列，并向鄰近脂肪或肌肉浸潤生長，間質有較多膠原及黏液樣變性，切除不完整可復發。免疫組化標記瘤細胞灶性表達actin，β-catenin呈核表達，可顯示有CTNNB1(β-catenin)基因突變。(4)嬰兒肌纖維瘤：頭頸部皮下組織多見，可累及骨，鏡下見增生的嗜伊紅色肌樣結節或梭形細胞條束和分化相對較為原始的幼稚性間葉區域組成，呈片狀或血管外皮瘤樣結構排列，免疫組化染色顯示僅僅梭形細胞表達SMA。

3.3 治療及預后 由于顱骨筋膜炎是一種非腫瘤性良性增生性病變，在治療上一般采用手術切除，對于有骨侵犯的患者可能需行顱骨下刮除術，若術后顱骨缺損較大，還需行顱骨重建術[8]。術后患者預后較好，復發率低，不發生轉移[16]。本組7例患兒均行腫塊完整切除術，3例附加病變顱骨下行刮除術，1例患兒行顱骨修補術。隨訪時間最長者33個月，未見腫塊復發。

綜上，顱骨筋膜炎是纖維母細胞和肌纖維母細胞的良性反應性增生性病變，因其罕見并具有特殊的發病部位和病理特征，需加強認識并正確診斷，避免過度治療。