腰部黏液樣隆突性皮膚纖維肉瘤1例

林克榮，周炳同，黃兆浪

患者女性，47歲，發現左側腰部腫物2個月，于2017年12月13日入院。患者2個月前發現左腰部有一腫塊，約桂圓大小，無疼痛，2個月后腫塊逐漸增大，略感不適。體檢：左側腰部皮下可觸及一大小5.0 cm×5.0 cm×2.0 cm腫塊，質軟，無壓痛，邊界清，活動可，于2017年12月14日行腫塊完整切除術，術后未進一步治療。術后2個月余，腫瘤復發，于2018年2月5日再次入院行腫塊擴大切除術，術中見腫塊大小2 cm×2 cm×1.5 cm，切緣術中快速冷凍病理檢查為陰性。術后約1年半，腫瘤第3次復發，于2019年5月8日再次行腫瘤擴大切除術，術中發現腫塊大小1.5 cm×1.5 cm×1.2 cm，切緣術中快速冷凍病理檢查為陰性。

病理檢查 眼觀：第1次手術送檢標本：粉紅色組織一塊，大小6.0 cm×4.0 cm×2.5 cm，切面粉紅、灰黃色，灶區呈半透明樣，質軟，界清，似有包膜。鏡檢：腫瘤細胞呈短梭形，星形，大小較一致，異型性小，間質黏液樣變(圖1)，核分裂象5～8個/10 PHF，呈不規則束狀、漩渦狀、編織狀結構排列，向皮下脂肪組織蜂窩狀浸潤(圖2)，大部分區域間質疏松、黏液樣變，富含血管，以薄壁血管為主，散在類似于巨細胞纖維母細胞瘤的巨細胞，切緣陰性。免疫表型：CD34(圖3)陽性，SMA、Calponin和CD10、S-100蛋白均陰性，Ki-67增殖指數為10%。FISH法檢測t(22q13)(PDGFB)以單獨綠色信號為主(圖4)，提示陽性，即有PDGFB基因相關異位。第2次、第3次手術送檢標本肉眼所見及鏡下表現與第1次送檢標本相似，僅大小不同。

病理診斷：左側腰部黏液樣隆突性皮膚纖維肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans, DFSP)。

討論 DFSP有4種特殊亞型[1]，黏液樣DFSP是其特殊亞型，最初由Frierson和Cooper于1983年報道，占DFSP的5%。本科室2011年8月～2018年11月診斷的DFSP合計15例，黏液型DFSP僅1例。迄今為止，文獻報道僅60余例，且大多為個案報道，國內最大的兩組樣本為任偉民等[2]報道的16例和貢其星等[3]報道的6例。

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圖1 腫瘤細胞呈短梭形、星形，大小較一致，間質黏液樣變 圖2 腫瘤細胞向皮下組織浸潤生長 圖3 腫瘤細胞CD34呈陽性，EnVision法 圖4 FISH法檢測t(22q13)(PDGFB)以單獨綠色信號為主，提示陽性

黏液樣DFSP背景黏液樣變，鏡下常缺乏經典的DFSP表現，易誤診為其他黏液型軟組織腫瘤。黏液樣DFSP較經典型DFSP易復發，但極少發生遠處轉移，任偉民等[2]報道其中1例術后2年發生肺部轉移。本例術后2個月和術后約1年半先后復發2次，腫塊大小分別為2 cm×2 cm×1.5 cm、1.5 cm×1.5 cm×1.2 cm，鏡下表現與第1次手術標本相似。黏液樣DFSP臨床表現與經典型DFSP相似，主要見于成人，兩性均可發生，但以男性多見。黏液樣DFSP好發于軀干，特別是腹壁、胸壁、肩背部，其次是頭頸部，部分病例發生于四肢，與經典型DFSP的發病部位也基本一致[2]。臨床多表現為緩慢生長的結節，病程可長達數年，大多數就診前有近期腫塊迅速增大的病史。本例病變發生于腰部，就診2個月前發現腫塊直徑約1 cm，2個月后發現腫塊迅速增大，直徑達5 cm。腫瘤位于皮下，結節狀，直徑范圍為1.5～12 cm，平均約3 cm，切面灰白、灰黃、粉紅色伴膠凍狀。鏡下黏液型DFSP主要由短梭形、星狀細胞構成，可見經典型DFSP結構，如席紋狀結構，背景為大片黏液樣物質，可見分支狀血管，本例大小6.0 cm×4.0 cm×2.5 cm，背景大量黏液樣變，血管豐富、薄壁血管為主，未見典型的DFSP特征性席紋狀結構，易誤診為其他類型的黏液樣軟組織腫瘤。近年分子病理學技術如比較基因組雜交、基因表達譜和二代測序的發展，不僅有助于認識軟組織腫瘤的生物學本質，且對軟組織腫瘤分類、預后評估和治療方案也有重要作用[4]。DFSP發生的關鍵是染色體17和22號重排，形成超數環狀染色體[r(17；22)]或轉位染色體[t(17；22)]，從而導致染色體PDGFB和Col1A1基因融合。這種特征性的染色體重排引起PDGFB基因轉錄上調，功能性的PDGFB異常表達并激活其受體，引起細胞惡性轉化，導致腫瘤發生[5]。該例免疫組化結果顯示CD34陽性，SMA、Calponinhe、CD10、S-100蛋白均陰性，Ki-67增殖指數為10%，FISH法檢測t(22q13)提示陽性，即有PDGFB基因相關異位，與經典型DFSP及纖維肉瘤型DFSP具有相同的遺傳學改變[6]。

黏液樣DFSP需與下列腫瘤鑒別：(1)淺表性血管黏液瘤：位于真皮層，可累及皮下，由短梭形、星形細胞構成，間質富含薄壁血管并見大量黏液樣物質，與黏液樣隆突不同的是瘤細胞無異型性，核分裂象罕見，常見襯覆鱗狀上皮的囊腫和基底細胞樣芽等成分；(2)黏液樣神經纖維瘤：可呈浸潤性生長，甚至浸潤至皮下脂肪組織，但瘤細胞S-100蛋白陽性，CD34蛋白陰性；(3)黏液樣孤立性纖維性腫瘤：其組織學和免疫表型與黏液樣DFSP有重疊，但該腫瘤較少發生于淺表皮膚，并常可見典型的孤立性纖維性腫瘤區域；(4)低級別黏液纖維肉瘤：瘤細胞密度低，由梭形及星狀細胞組成，細胞呈纖細的梭形，間質可見彎曲、弧形血管及多空泡的假脂肪母細胞，其胞質內含有酸性黏液，AB染色陽性；(5)低度惡性纖維黏液樣肉瘤：腫瘤典型區域可見交替的纖維黏液樣圖像，CD34多為陰性，分子遺傳學異常表現為t(7；16)(q34；p11)和FUS-CREB3L2(BBF2H7)；(6)黏液樣脂肪肉瘤：腫瘤內可見診斷性脂肪母細胞，具有t(12；16)(q13；p11)及其產生的TLS-CHOP融合性基因。

黏液樣DFSP治療與經典型DFSP相同，以局部廣泛切除為主。甲磺酸伊馬替尼是一種靶向藥物，可選擇性抑制包括C-Kit和PDGF在內的酪氨酸激酶活性，阻斷PDGFB的信號通路，從而抑制腫瘤細胞生長，對不適合手術的復發DFSP或轉移DFSP可用甲磺酸伊馬替尼治療，有一定的療效[3,5]。