去頂術(shù)后復(fù)發(fā)的肝臟黏液性囊性腫瘤1例

張婉玉，陳瓊榮

患者女性，45歲，1年前因“肝囊腫”行去頂術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，近來患者出現(xiàn)進(jìn)食不佳，CT示肝囊性病灶(圖1)，血液谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)：43 U/L；總膽紅素(TBIL)：26.1 μmol/L；間接膽紅素(IDBIL)：20.6 μmol/L。行腹腔鏡“肝囊腫”切除術(shù)，術(shù)后將囊壁組織送病理檢查。

圖1 CT示肝臟多房囊性病灶

病理檢查 眼觀：囊壁樣組織一堆，大小3 cm×2 cm×2 cm，囊內(nèi)壁尚光滑，囊壁厚薄不均，最厚處約0.3 cm。鏡檢：低倍鏡下見囊壁厚薄不均的多房囊壁樣結(jié)構(gòu)；高倍鏡下見囊腔內(nèi)附單層柱狀或立方狀上皮，細(xì)胞形態(tài)溫和。上皮下梭形細(xì)胞密集，似富于細(xì)胞的卵巢樣間質(zhì)，細(xì)胞無異型性，未見核分裂象(圖2)。免疫表型：CEA(腺腔緣+)，SMA、vimentin、ER(圖3A)和PR(圖3B)均(間質(zhì)+)，CK7(圖3C)和CK19(圖3D)均(腺上皮+)，EMA(弱+)，α-inhibin(間質(zhì)弱+)，desmin、PAX2和PAX8均(-)，Ki-67增殖指數(shù)約2%。

②③A③B③C③D

圖2 肝臟低級別黏液性囊性腫瘤的囊壁表面被覆單層柱狀上皮，其下為梭形的卵巢樣間質(zhì) 圖3 A.ER呈間質(zhì)細(xì)胞核陽性，SP兩步法；B.PR呈間質(zhì)細(xì)胞核陽性，SP兩步法；C.CK7呈上皮細(xì)胞質(zhì)陽性，SP兩步法；D.CK19呈上皮細(xì)胞質(zhì)陽性，SP兩步法

病理診斷：低級別肝臟黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasms of the liver, MCN-L)。

討論 黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasms, MCN)主要見于胰腺[1]，MCN-L是一種極少發(fā)生于肝臟的囊性上皮性腫瘤，發(fā)生率不足肝臟囊性腫瘤的5%[2-3]。WHO(2019)消化系統(tǒng)腫瘤分類將MCN-L明確定義為由立方或柱狀上皮及上皮下卵巢樣間質(zhì)構(gòu)成的囊性腫瘤，囊腔一般不與膽管系統(tǒng)連通，絕大多數(shù)患者為女性。依據(jù)上皮細(xì)胞及結(jié)構(gòu)的不典型性，非浸潤性MCN分為低級別和高級別。本例上皮細(xì)胞及結(jié)構(gòu)異型性不明顯，上皮下可見富于細(xì)胞的梭形卵巢樣間質(zhì)，符合低級別MCN-L的診斷[3]。

MCN-L需與膽管的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤(intraductal papillary neoplasm of the bile ducts, IPNB)、肝微囊性黏液性囊腺瘤、膽管腺纖維瘤及子宮內(nèi)膜異位囊腫等疾病鑒別。WHO(2019)消化系統(tǒng)腫瘤分類將產(chǎn)生黏蛋白的肝內(nèi)膽管腫瘤分為兩類：MCN-L和IPNB[3]。在這一分類中，約1/3的IPNB表現(xiàn)為膽道內(nèi)乳頭狀腫瘤并分泌黏液，它們與膽道連通，形成被覆立方或柱狀上皮的黏液性囊腫，但缺乏卵巢樣基質(zhì)。肝微囊性漿液性囊腺瘤特征性的表現(xiàn)為微小多囊結(jié)構(gòu)，囊壁襯附胞質(zhì)透明且富含糖原的立方上皮細(xì)胞，上皮下缺乏卵巢樣間質(zhì)。膽管腺纖維瘤以實(shí)性區(qū)域為主，局部可見微囊狀區(qū)域，該區(qū)域被覆非黏液性膽管上皮的微囊結(jié)構(gòu)和腺泡管狀腺體，間質(zhì)由纖維母細(xì)胞構(gòu)成。子宮內(nèi)膜異位性囊腫因其異位的間質(zhì)與MCN難以鑒別，但前者可見含鐵血黃素沉集；當(dāng)缺乏間質(zhì)時，MCN-L與其他囊性病變的鑒別很困難，此時將病理形態(tài)與臨床癥狀、血清學(xué)、影像學(xué)相結(jié)合并綜合分析才能確診。

查閱文獻(xiàn)MCN-L患者絕大多數(shù)為中年女性[4-5]，無特異性臨床表現(xiàn)，甚至有部分患者表現(xiàn)為無癥狀。影像學(xué)上，大部分病灶位于左肝葉S4段，表現(xiàn)為多房囊腫伴分隔，囊內(nèi)壁不光滑且囊壁厚薄不均，囊內(nèi)可見纖維間隔，增強(qiáng)掃描囊壁及纖維間隔可見強(qiáng)化，這一特點(diǎn)有別于單純性囊腫的單房薄壁囊腔[6]。治療上，Zen等[5]報道，最初囊腫較大(>10 cm)，隨訪期間繼續(xù)增大以及有臨床癥狀是病灶切除的指征[5,7-8]。Lee等[9]報道的11例接受病灶側(cè)肝葉切除術(shù)的患者無復(fù)發(fā)，而僅接受病灶切除保留肝葉手術(shù)者超過60%的患者術(shù)后復(fù)發(fā)。相比之下，病灶完整切除的MCN-L患者5年生存率高達(dá)100%[4]；但將復(fù)發(fā)率納入評估標(biāo)準(zhǔn)后，更推薦MCN-L患者行肝葉切除術(shù)，這也是MCN-L的診斷應(yīng)有別于其他肝囊腫的重要原因。由此推斷，本例MCN-L患者首次發(fā)病可能應(yīng)診斷為MCN-L，而非普通的肝囊腫，行去頂術(shù)后復(fù)發(fā)；此次患者僅行病灶切除，不排除患者有再次復(fù)發(fā)的可能。

目前，有關(guān)MCN-L的起源和發(fā)病機(jī)制尚無定論。Zen等[5]認(rèn)為與病毒性肝炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝硬化無關(guān)。另有學(xué)者認(rèn)為，可能是患者在胚胎發(fā)育過程中由異位的內(nèi)胚層未成熟基質(zhì)或初級卵黃囊組織發(fā)育而來[10]；本例中ER、PR在卵巢樣間質(zhì)中的表達(dá)也支持這一學(xué)說。

MCN-L臨床罕見，外科和影像科醫(yī)師對此診斷經(jīng)驗不足，因此術(shù)前誤診率極高。即使對手術(shù)切除的標(biāo)本，病理醫(yī)師由于認(rèn)識不足，也易漏診?？傊?，作者建議對于女性患者，當(dāng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝臟有多房囊性腫瘤且囊壁厚薄不均，在隨訪期囊腫不斷增大時應(yīng)警惕MCN-L的可能，此時行肝葉切除術(shù)，術(shù)后結(jié)合HE形態(tài)、免疫表型、影像學(xué)和血清學(xué)檢查可確診。