腮腺轉移性肝癌1例

王留花，關會娟

患者男性，52歲，1個月前無意中發現右側耳前有一黃豆大小腫物，質地較硬，無明顯疼痛及不適，進食后無明顯變化，就診于當地醫院行彩超檢查未發現明顯異常，給予抗炎治療，疼痛緩解。隨后患者自感腫物緩慢增大至“核桃”大小，右側頰面部疼痛加劇，右側唇部麻木不適。以右側腮腺包塊入院。既往飲酒35年，每次約100 mL，無肝炎、輸血及獻血史。體檢：右側腮腺觸及一大小3.5 cm×3.5 cm腫物，質硬，邊界清楚，活動度好，無壓痛，與周圍組織無粘連。實驗室檢查：乙肝表面抗原、e抗體及核心抗體均陽性。面部CT增強掃描示右側腮腺深部可見軟組織影，大小5.4 cm×5.3 cm×4 cm，增強掃描明顯不均勻強化，鄰近骨質可見破壞影。CT示肝右葉團片狀低密度影。考慮右側腮腺深部占位性病變，行右側頜面頸深部腫物切取活檢術，術中發現：腫物位于右側腮腺深部，包膜完整，內容物為白色，組織疏松，似魚肉樣，血供豐富。切除部分瘤體內容物送術中快速冷凍病理檢查，結果提示：(右面部)復合交界性涎腺性腫瘤(如涎腺性嗜酸細胞性腫瘤)。

病理檢查 眼觀：送檢灰紅色碎組織，大小1.8 cm×1.2 cm×0.5 cm。鏡檢：腫瘤細胞呈腺泡狀排列(圖1)，瘤細胞較大，邊界不清，胞質豐富，嗜酸性，核大，核仁明顯，部分瘤細胞彌漫分布，呈梭形細胞改變，異型性明顯，瘤巨細胞可見，核分裂象易見(約6個/10 HPF)，瘤細胞間可見豐富的血竇樣腔隙，局部伴出血及片狀壞死。免疫表型：腫瘤細胞Arginase-1(圖2)、Hepatocyte(圖3)均彌漫陽性；Calponin、CD117、CEA、CK(AE1/AE3)、EMA、p63、S-100和SMA均陰性；腫瘤細胞梭形區域Ki-67增殖指數較高，約70%(圖4)。

病理診斷：(右面部)惡性腫瘤，符合肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)轉移。

討論 HCC是最常見的原發性肝臟腫瘤類型，多見于約50歲男性，主要致病因素是乙肝病毒和丙肝病毒的感染以及任何能引起肝硬化的因素。

HCC早期診斷較為困難，臨床表現不典型，尤其當原發病灶較小，常規影像學檢查不易發現，本例患者主要以右側腮腺腫塊為首發癥狀，初次診斷難與HCC聯系起來，此時結合臨床、影像學及病理檢查對尋找原發病灶至關重要，患者為乙肝病毒攜帶者，CT示肝臟團片狀低密度影。鏡下具有分化性HCC組織細胞學特點。免疫表型：腫瘤細胞Arginase-1、Hepatocyte均彌漫陽性，腮腺源性腫瘤相關標志物CD117、Calponin、p63、S-100均陰性，綜上支持腮腺轉移性HCC。

①②③④

圖1 腫瘤細胞呈典型腺泡狀排列 圖2 腫瘤細胞Arginase-1彌漫陽性，SP法 圖3 腫瘤細胞Hepatocyte彌漫陽性，SP法 圖4 腫瘤細胞梭形區域Ki-67高表達，SP法

HCC的轉移途徑包括血行、淋巴結及種植轉移等，以血行轉移為主，臨床上約高達70%的病例可發生遠處轉移[1]，以肺、腎上腺和骨轉移最常見，腮腺轉移性HCC非常罕見，迄今為止，國外文獻僅報道6例[2-7]，6例均發生于成年男性，其中5例患者年齡大于50歲；2例有酗酒史，且2例酗酒患者合并丙肝，1例為乙肝患者；6例患者均以腮腺占位性病變就診，其中4例累及右側，1例累及雙側，僅1例累及左側；肝臟原發占位性病變有4例均發生于右側葉，1例肝內多發轉移；2例伴發骨轉移；3例AFP升高，2例正常；4例行細針穿刺后不能診斷，2例具有典型肝癌分化特征；2例患者4～6個月死亡，2例化療后病情穩定1～2年。本例患者為男性，50歲，飲酒史35年，為乙肝病毒攜帶者，光鏡下部分組織具有典型HCC形態學特點，大多可明確診斷，然而HCC組織學表現復雜，分化程度差異較大，尤其是原發灶隱匿時，診斷更加困難，需結合臨床病史，必要時行免疫組化檢測確診。此例患者伴雙肺多發轉移，并以腮腺包塊為首發癥狀，作者推測以腮腺為首發癥狀的轉移性HCC可能多先于原發腫瘤，因此對于腮腺部位占位性病變，均不能排除轉移可能，應做全面檢查，尤其是當遠隔臟器已發現原發性惡性腫瘤。

腮腺轉移性腫瘤組織學特征多與腮腺原發性腫瘤相似，不易鑒別，需與以下腫瘤鑒別：(1)腮腺原發嗜酸細胞性腫瘤或伴有嗜酸細胞改變的腮腺腫瘤，如嗜酸細胞瘤/癌、嗜酸細胞型黏液表皮樣癌等，鏡下瘤細胞大，圓形或多邊形，胞質具有豐富的嗜酸性顆粒，核圓形或卵圓形，深染。瘤細胞也可呈實性片狀或小梁狀排列等，組織學診斷相對困難，可通過免疫組化鑒別，其中Arginase-1、Hepatocyte[8]對肝細胞有一定特異性的抗體，腮腺源性腫瘤相關標志物有CD117、Calponin、p63、S-100蛋白。(2)其他常見腮腺轉移性腫瘤，如來自肺、胃腸、乳腺、腎等腫瘤，也可出現類似小梁狀、帶狀排列的HCC形態組織學結構，結合臨床病史及免疫組化結果可資鑒別。

完整切除仍是HCC治療的唯一途徑，而臨床一旦確診為HCC腮腺轉移，則已屬于晚期，患者預后較差，一般生存期僅為2～6個月，病死率較高，只能通過放、化療控制病情。因此，早期腮腺轉移性HCC的確診對患者預后非常重要。