新型冠狀病毒肺炎疫情期間血管外科急癥救治的“SEAS”原則及策略

吳鑒今， 曲樂豐

海軍軍醫大學長征醫院血管外科，上海 200003

以腹主動脈瘤/主動脈夾層破裂、嚴重血管創傷、急性肢體動脈栓塞、下肢深靜脈血栓形成/肺栓塞、透析動靜脈內瘺破裂/閉塞等為代表的血管外科急癥，臨床常見、病情兇險、死亡率高[1]。新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)自2019年12月在我國武漢出現，已傳播至全國各地，并在全球流行[2-3]。COVID-19疫情期間，很多血管外科疾病患者因高危因素控制不佳、無法隨診、用藥中斷、情緒緊張等因素，原有慢性疾病快速進展或突然加重；加之冬春交替時節是相關疾病高發時段，導致血管急重癥更為多發。目前相關研究多為COVID-19的診療流程與防護報道，鮮見對血管外科急癥救治的原則與策略研究。本文依據國家政策法規與學組指導意見[4-6]，結合本中心COVID-19疫情期間實際接診情況，介紹“SEAS”原則及策略指導下的血管外科急癥救治經驗。

1 血管外科急癥特點與分類救治

1.1 血管外科急癥特點 血管系統疾病多為全身系統性疾病因素(動脈粥樣硬化、血栓形成、炎癥免疫等)在血管的局部表現。COVID-19疫情期間，患者高危因素控制不佳，隨診困難導致用藥減少或中斷，同時因長期居家隔離活動減少、情緒焦慮，原有疾病可發生快速進展或突然加重[7]。例如：腹主動脈瘤患者未規律口服抗血小板及他汀藥物，血壓控制不佳，導致動脈瘤進展破裂；惡性高血壓患者中斷降壓藥物，緊張焦慮情緒進一步促進血壓增高，導致罹患主動脈夾層；房顫患者未規律口服抗凝藥，引起血栓形成、脫落，導致肢體或腸系膜上動脈急性栓塞；居家隔離致活動減少、長期臥床，誘發下肢深靜脈血栓形成乃至肺動脈栓塞等。

區別急性闌尾炎、急性腹膜炎等普通外科常見急癥，血管外科急癥一旦發生，可在短時間內致死、致殘或產生嚴重臨床癥狀。急性主動脈夾層破裂，可引起失血性休克死亡，夾層引起重要臟器急性缺血亦可引起死亡；腹主動脈瘤若發生破裂，可引起失血性休克死亡；頸動脈狹窄發生斑塊脫落，可引起急性腦梗死致殘；急性下肢動脈或腸系膜上動脈栓塞，可導致靶器官缺血壞死致殘或致死；急性下肢靜脈血栓形成，不但可引起嚴重下肢腫脹癥狀，而且血栓脫落可導致肺動脈栓塞致死。

1.2 COVID-19疫情期間血管外科急癥的分類救治 COVID-19疫情期間，醫療機構根據國家有關規定對急診患者進行了更為嚴格的篩查與管控，血管外科急癥的快速、有效救治難度加大。如何防控COVID-19，又及時、安全救治血管外科急癥患者，結合相關文獻報道[8]，我們認為應在完善COVID-19急診篩查的同時，根據疾病本身特點與危險程度進行分類救治：(1)對于腹主動脈瘤破裂、主動脈夾層合并嚴重并發癥、Rutherford Ⅱb 級急性肢體缺血等短時間內危及生命、致殘或可導致嚴重并發癥的疾病，應行急診手術；(2)對于血管急性創傷、Rutherford Ⅱa 級急性肢體缺血、透析動靜脈內瘺出血等致殘風險高、隨時可能惡化危及生命的疾病，應在完善檢查評估基礎上限期手術；(3)對于下肢深靜脈血栓形成、嚴重肢體缺血(靜息痛、潰瘍、壞疽)、癥狀性腹主動脈瘤等癥狀雖然明顯，但生命體征平穩的急癥，可以優先選擇保守治療，待疫情結束后再擇期手術治療。

在COVID-19防疫期間，基于國家相關防疫規定、學組專家共識和所在醫院具體要求[4-6]，本中心進一步細化完善了血管外科急癥收治流程，旨在進一步規范診治、提高救治效果、保障醫患安全(圖1)。

2 血管外科急癥救治的“SEAS”原則及策略

由于血管外科疾病病情兇險、癥狀重、死亡率高，還需兼顧防控COVID-19，血管外科急癥救治在疫情期間的處置難度和風險增加。本中心將疫情期間血管疑難危重癥處理經驗，歸納為“SEAS”原則及策略，即遵循安全(safe)、有效(effective)的原則，采取避免/減少(avoidance)、簡捷(simple)的策略，及時、安全、有效地開展急癥救治[7]。

2.1 救治原則

2.1.1 安全原則(safe) 應在患者救治上，做好COVID-19防控和血管急癥救治兩方面安全。同時在完成醫療救治期間，采取多種手段，保障患者、醫護以及家屬安全，杜絕院內交叉感染COVID-19[9]。

2.1.2 有效原則(effective) 應在救治過程中注意抓主要矛盾，針對引起急癥的主要病變進行處置，以達到救命、防殘、最大限度改善癥狀目的，不追求影像學的“完美表現”。針對急性主動脈夾層，應以修復近端破口、保證靶器官灌注為有效目標。針對腸系膜上動脈/下肢動脈急性栓塞，應以時間窗內開通血管、解除栓塞、恢復靶器官血供為目標。針對靜脈栓塞癥，若下肢深靜脈血栓合并肺動脈栓塞，以復通肺動脈主干、避免栓子繼續脫落為目標；若不合并肺動脈栓塞，以有效抗凝改善癥狀，避免血栓進展、脫落為目標。

2.2 救治策略

2.2.1 避免/減少策略(avoidance) (1)圍術期管理及手術過程中避免/減少過多人員接觸。①在急診接診時，嚴格按照“一室一醫一患”原則執行，嚴格控制進出診室人員；②COVID-19疑似或確診患者進行檢查或者轉運過程中，除安排專人做好防范措施基礎上進行轉運外，通過開辟COVID-19患者專用通道，避免與其他人員發生接觸；③在手術過程中，精簡手術人員，僅安排2名醫生、1名器械護士及1名影像科技師參與；④術后安排患者入住隔離病房，按照1∶(1～2)比例分配專職護士護理，原則上參與手術的醫生作為術后管理醫生，負責患者直至出院，避免其余醫護人員與患者的直接接觸；⑤原則上不安排重癥患者的家屬探視，病情穩定的輕癥患者，嚴格控制每日探視時間在15 min內[10]。(2)避免開展無指征的急診手術，減少手術指征不明確的急診手術，注意應用綜合手段治療原發病。以急性深靜脈血栓形成為例，若一般情況可，沒有肺動脈栓塞、股青腫和股白腫臨床表現，可以選擇抬高患肢、水化堿化、正規抗凝及外周靜脈溶栓治療，若癥狀改善則無需導管接觸性溶栓或血栓機械清除治療[11]。對于下肢動脈硬化閉塞癥壞疽期患者，如果不合并嚴重感染，可加強高危因素控制，加強抗血小板、他汀和擴血管藥物應用，止痛及對癥處理，待疫情結束后擇期手術治療。

圖1 COVID-19疫情防控期間血管外科急癥患者診療流程

2.2.2 簡捷策略(simple) (1)優先選擇微創腔內手術方式，局麻、穿刺下完成手術，盡量避免氣管插管下的全麻手術，注意術中安全防護；(2)術中注意抓主要矛盾，僅對引起急癥的直接病變進行手術，次要病變可在分期手術處理；(3)精簡造影、超選、球囊擴張等操作，減少耗材使用和移植物植入，減少手術時間和出血。以急性主動脈夾層為例，微創腔內修復的目標是近端破口完全修復，并保障遠端臟器灌注良好。對遠端少量內瘺可暫不處理，術后積極隨訪。再以合并髂股動脈多發病變的下肢動脈硬化閉塞癥為例，手術以微創腔內開通髂動脈至股總動脈為最首要目的，如果股深動脈代償可，可結束手術，必要時行二期手術開通股淺動脈。

2.2.3 圍術期及術后的綜合管理 在急癥患者整個圍術期及康復期，需注意針對病因進行綜合管理，做好血壓、血糖、血脂、戒煙等高危因素控制。用藥上遵循“組合優化、強化”原則，以達到最佳治療效果[12]?！敖M合優化”指將抗血小板、他汀類、抗凝類等藥物進行合理組合、優化方案，以達增強療效目的；“強化”指在指南相關規定下，適當強化用藥種類和單次劑量，達到強化治療目的。同時對患者的阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物進行敏感性基因檢測，根據結果個體化選擇用藥組合及劑量。同時做好新型冠狀病毒防疫期間的健康宣教與心理輔導，告知患者出院回家后自行隔離14 d，期間注意增加活動，多飲水，保持積極樂觀的心態。

3 本中心“SEAS”原則及策略下急癥救治實踐

遵循“SEAS”的原則及策略，本中心對COVID-19疫情期間的血管外科急癥患者進行了收治?；颊咭罁嚓P標準均排除COVID-19可能，參照血管急癥分類救治流程，完成急診手術2例(胸主動脈夾層腔內修復術2例)，限期手術2例(頸動脈支架成形術1例，糖尿病足濕性壞疽截肢術1例)[7]。另外3例急性下肢深靜脈血栓形成患者，經正規抗凝、水化堿化、抬高患肢等保守治療后癥狀明顯改善。所有患者均康復出院，未發生醫護、患者及家屬COVID-19感染。

綜上所述，血管外科急癥臨床常見、病情危重，COVID-19疫情期間的救治難度更大、風險更高。只要嚴格貫切落實國家指導意見，結合血管外科專業專家共識與各單位具體規定，遵循 “SEAS”救治原則及策略，可確保在完成急癥搶救同時，減少職業暴露風險，保障患者及醫護的生命健康。