聲觸診組織量化成像技術(shù)對(duì)局灶型亞急性甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌的鑒別診斷價(jià)值

劉海珍， 李照喜， 郁春紅， 師明莉， 李震宇， 朱繪繪

上海市華東療養(yǎng)院物理診斷科，無錫 214000

亞急性甲狀腺炎(subacutethyroiditis，SAT)是一種自限性疾病，發(fā)病率約為4.9/10萬。病程長短不一，一般2～3個(gè)月，常繼發(fā)于上呼吸道感染、病毒性腮腺炎等[1]。根據(jù)起病急驟、發(fā)熱等全身癥狀及頸前區(qū)疼痛、甲狀腺腫大而且質(zhì)硬，結(jié)合血沉顯著增快，血清三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine,T3)、四碘甲狀腺原氨酸(tetraiodothyronine，T4)濃度升高與甲狀腺攝碘率降低的“分離現(xiàn)象”可診斷本病[2]。但近年來，隨著高頻超聲在頸部檢查的廣泛應(yīng)用，部分無典型癥狀、起病隱匿的SAT，特別是超聲上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣病灶的局灶型SAT[3]，在聲像圖上與經(jīng)典的局灶型SAT的斑片狀低回聲表現(xiàn)不同，其結(jié)節(jié)的立體感更強(qiáng)，具有極低回聲、邊緣不光整、內(nèi)部呈實(shí)性成分等惡性特征，極易被誤診為甲狀腺惡性腫瘤[4]。本文回顧性分析我院2017年4月至2019年4月健康體檢中被誤診為甲狀腺癌的27例局灶型SAT與30例同期病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)的常規(guī)超聲聲像圖特征及聲觸診組織量化成像技術(shù)(virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ)進(jìn)行對(duì)比分析。以期提高超聲對(duì)局灶型SAT的診斷水平，從而減少誤診及不必要的手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集我院2017年4月至2019年4月健康體檢中誤診為甲狀腺惡性腫瘤的局灶型SAT患者資料。共納入27例，其中女18例，男9例，年齡28～67歲，平均48.2歲。選取同期經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的PTC患者30例作為對(duì)照組，其中女17例，男13例，年齡29～62歲，平均45.3歲，且對(duì)照組的腫瘤最小者最大徑約7 mm，最大者最大徑不超過20 mm。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020003)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)細(xì)針穿刺活檢或術(shù)后病理證實(shí)為SAT；病灶最大徑為10～20 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：無最終病理結(jié)果及圖像資料不全者。

1.2 儀器與方法 采用Acuson S3000型超聲診斷儀(西門子，德國)，配備有聲輻射力脈沖VTIQ成像軟件，線陣探頭9L4，頻率4～9 MHz。患者取仰臥位，充分暴露頸部，采用灰階超聲進(jìn)行甲狀腺連續(xù)掃查，觀察病變累及范圍、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊緣、有無衰減、有無鈣化及結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流分布情況，并計(jì)算縱橫比值，取甲狀腺縱切面病灶最大面及圖像最清晰時(shí)切換至VTIQ模式，囑咐患者屏住呼吸，采集質(zhì)量模式圖，當(dāng)圖像呈綠色均勻分布時(shí)，表示質(zhì)量良好，調(diào)至速度模式，將ROI放置于病灶內(nèi)部不同區(qū)域測(cè)量7組剪切波速度(shear wave velocity，SWV)，盡量避開病灶內(nèi)部鈣化區(qū)，取平均值代表結(jié)節(jié)的SWV測(cè)值。留取灰階超聲圖像、VTIQ圖像并貯存于硬盤內(nèi)。常規(guī)超聲灰階圖像按照Kwak[5]的經(jīng)典TI-RADS分類法對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行TI-RADS分類。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用STATA 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，理論數(shù)小于5時(shí)采用Fisher確切概率法。局灶型SAT與PTC結(jié)節(jié)的SWV平均值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算SWV鑒別診斷的敏感性、特異度及準(zhǔn)確率，取Youden指數(shù)最高者為SWV鑒別診斷的界點(diǎn)。結(jié)合SWV檢測(cè)結(jié)果對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)灰階圖像的TI-RADS分類進(jìn)行校正：對(duì)于SWV測(cè)值大于界點(diǎn)值的甲狀腺結(jié)節(jié)，TI-RADS分類下調(diào)一級(jí)；SWV測(cè)值小于界點(diǎn)值的甲狀腺結(jié)節(jié)，TI-RADS分類保持不變。TI-RADS分類校正前后與病理結(jié)果比較，繪制ROC曲線，曲線下面積比較采用Z檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 局灶型SAT與PTC的聲像圖表現(xiàn) 結(jié)果(表1、圖1、圖2)顯示，2組病例出現(xiàn)顯著低回聲、縱橫比≥l、血流信號(hào)的比例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組出現(xiàn)邊緣模糊、鈣化的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SAT組多表現(xiàn)為邊緣模糊，而PTC組病灶多邊緣銳利、清晰，且多伴有鈣化。此外，局灶型SAT組有9例結(jié)節(jié)出現(xiàn)回聲向心性減低，7例結(jié)節(jié)內(nèi)部呈低回聲夾雜斑片狀類似正常甲狀腺回聲增強(qiáng)區(qū)，而PTC組均無此超聲特點(diǎn)(P<0.05)。局灶型SAT術(shù)前為TI-RADS 4C類21例，TI-RADS 4B類6例。而PTC組術(shù)前TI-RADS 4C類結(jié)節(jié)19例，4B類結(jié)節(jié)4例，TI-RADS 5類結(jié)節(jié)7例。

表1 局灶型SAT組和PTC組聲像圖特征比較

圖1 局灶型SAT組典型病例的二維超聲圖像及VTIQ檢測(cè)圖

A：常規(guī)超聲聲像圖，病灶大小12 mm×8 mm，呈結(jié)節(jié)狀，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，內(nèi)部回聲不均勻，低回聲內(nèi)夾雜斑片狀高回聲，術(shù)前TI-RADS分類為TI-RADS 4B類；B：VTIQ的質(zhì)量模式圖，病灶區(qū)顯示為均勻的綠色，彈性質(zhì)量較好；C：VTIQ速度模式圖,病灶區(qū)顯示為以紅、黃色相間不均勻分布(表示質(zhì)地較硬)，病灶周邊組織顯示為淡綠色或淺藍(lán)色(表示質(zhì)地較軟)，結(jié)節(jié)測(cè)值7組，平均值為5.32 m/s，因其大于界點(diǎn)值，故TI-RADS分類可下調(diào)為4A類；D：患者病灶H-E染色結(jié)果，甲狀腺濾泡破壞，見多量多核巨細(xì)胞伴肉芽腫形成，濾泡間淋巴細(xì)胞浸潤. Original magnification: ×200

圖2 PTC組典型病例的二維超聲圖像及VTIQ檢測(cè)圖

A：常規(guī)超聲聲像圖，病灶大小6 mm×5 mm，呈結(jié)節(jié)狀，形態(tài)不規(guī)則，邊緣欠清，內(nèi)部回聲不均勻，似可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，TI-RADS分類為TI-RADS 4C類；B：VTIQ的質(zhì)量模式圖，病灶區(qū)顯示為均勻的綠色，彈性質(zhì)量較好；C：VTIQ速度模式圖,顯示為以紅、黃色相間不均勻分布，表示質(zhì)地較硬，結(jié)節(jié)周邊組織顯示為淡綠色，代表質(zhì)地較軟，結(jié)節(jié)測(cè)值7組，平均值為3.08 m/s，因其小于界點(diǎn)值，故TI-RADS分類保持不變，仍為TI-RADS 4C類；D：患者病灶H-E染色結(jié)果，濾泡型甲狀腺乳頭狀癌,甲狀腺濾泡上皮呈乳頭狀增生，細(xì)胞核有異型，部分呈毛玻璃樣，間質(zhì)纖維組織增生，間質(zhì)內(nèi)見淋巴濾泡形成及灶性淋巴細(xì)胞浸潤. Original magnification: ×100

2.2 PTC組病理結(jié)果 本組30例甲狀腺癌組均為PTC，包括2個(gè)亞型，21例為經(jīng)典型乳頭狀癌，9例為濾泡型乳頭狀癌。具體病理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)如表2。

表2 30例PTC病理學(xué)特征分析

2.3 聲脈沖輻射力對(duì)結(jié)節(jié)測(cè)定結(jié)果 局灶型SAT病變內(nèi)SWV平均值為(4.23±0.89) m/s，PTC結(jié)節(jié)內(nèi)SWV平均值為(3.12±0.26)m/s，局灶型SAT組SWV速度較高，提示硬度較硬，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，SWV鑒別兩者的界點(diǎn)為SWV=3.58 m/s，此時(shí)Youden指數(shù)最高，敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為74.1%、90%和70.1%，SWV鑒別兩者的ROC曲線下面積為0.84，見圖3。

圖3 SWV鑒別診斷局灶型SAT和PTC的ROC曲線

2.4 SWV對(duì)TI-RADS校正前后比較 由于單一用SWV值鑒別診斷局灶型SAT和PTC，數(shù)值越高越懷疑局灶型SAT，越低則越懷疑PTC。但這和日常診斷經(jīng)驗(yàn)相反，因此診斷還是結(jié)合了TI-RADS分類診斷，如果SWV大于3.58 m/s，僅僅是將甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分類下調(diào)一級(jí)。本組中總計(jì)22個(gè)結(jié)節(jié)從TI-RADS 4C類調(diào)整為4B，調(diào)整后ROC曲線面積由0.55上升為0.77，兩者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.83，P=0.000)，見圖4。

圖4 SWV對(duì)TI-RADS分類校正前后AUC比較

3 討 論

局灶型SAT是病變范圍較局限的SAT，常不伴有頸部不適、疼痛等癥狀，且病毒感染史不明顯，大部分為頸部超聲檢查意外發(fā)現(xiàn)，其二維超聲聲像圖表現(xiàn)與PTC相比，均為低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，病灶內(nèi)部見豐富血流信號(hào)，極易誤診為惡性。本研究結(jié)果顯示，兩組之間在形態(tài)、回聲、縱橫比、彩色血流特點(diǎn)上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，說明局灶型SAT與PTC聲像圖之間存在交叉重疊。

二維聲像圖中，局灶型SAT組出現(xiàn)邊緣模糊明顯高于PTC組，可能與SAT周邊組織的炎性水腫更明顯有關(guān)。此外，局灶型SAT組有9例結(jié)節(jié)出現(xiàn)回聲向心性減低，7例結(jié)節(jié)內(nèi)部呈低回聲夾雜斑片狀甲狀腺正常組織的高回聲，而PTC組均無此超聲特點(diǎn)(P<0.05)。PAN等[4]認(rèn)為回聲向心性減低征象可能與SAT急性期呈低回聲，至恢復(fù)期低回聲區(qū)縮小，回聲逐漸恢復(fù)至等回聲的變化有關(guān)，超聲上則會(huì)出現(xiàn)回聲向心性減低改變。病灶內(nèi)部夾雜斑片狀類似甲狀腺正常組織的高回聲這一征象，本研究推測(cè)可能與炎癥初期炎性細(xì)胞浸潤范圍較局限、病變區(qū)域內(nèi)殘存部分正常甲狀腺組織有關(guān)。雖然病灶邊緣模糊、向心性減低改變、內(nèi)部夾雜斑片狀類似甲狀腺正常組織的高回聲有助于SAT的診斷，但這些征象的判讀高度依賴于超聲醫(yī)師的診斷經(jīng)驗(yàn)。

在局灶型SAT與PTC二維超聲特點(diǎn)存在重疊的情況下，需要有新的超聲技術(shù)對(duì)兩者進(jìn)行鑒別診斷。VTIQ技術(shù)作為一種新型剪切波彈性成像技術(shù)，可較為客觀地反映病變組織內(nèi)部各區(qū)域的不同硬度。其測(cè)量范圍寬，可以在同一幀速度圖像上測(cè)量多組數(shù)據(jù)，更準(zhǔn)確、全面地反映病變組織內(nèi)部的實(shí)際情況[6]。本研究結(jié)果表明，局灶型SAT與PTC的SWV的平均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

以往研究[7-11]認(rèn)為，病變的硬度常反映病變的良惡性，甲狀腺癌質(zhì)地較甲狀腺良性結(jié)節(jié)硬。主要因?yàn)榻Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫等良性病變主要病理改變?yōu)榧谞钕贋V泡增生，腺泡內(nèi)充滿膠質(zhì)成分，病變質(zhì)地較軟；PTC因腫瘤組織內(nèi)纖維血管間質(zhì)及呈同心圓排列的砂礫體、纖維成分增多等病理特點(diǎn)使得組織硬度增加。然而，本研究結(jié)果顯示，SAT組硬度明顯高于PTC組，究其原因可能為PTC組病理特征中乳頭狀生長較多，核重疊，核溝比率較高，而砂礫體鈣化比率較低，故本組甲狀腺乳頭狀癌的SWV的平均值偏低。而SAT雖然是一種良性病變，但炎性細(xì)胞大量浸潤，濾泡破壞，膠質(zhì)從濾泡中溢出，多核巨細(xì)胞包繞形成肉芽腫，這些特殊病理改變加上炎癥反應(yīng)引起的水腫,使病變組織明顯變硬。既往研究[12]報(bào)道，聲脈沖輻射力鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的界點(diǎn)值基本位于2～3 m/s這個(gè)范圍之內(nèi)，這個(gè)硬度范圍內(nèi)的甲狀腺結(jié)節(jié)[13]，通常被稱為聲脈沖輻射力“灰?guī)А苯Y(jié)節(jié)。對(duì)于硬度特別高，且沒有鈣化的甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)，要懷疑SAT的可能。

本研究尚存在一定局限性：PTC組均為體檢意外發(fā)現(xiàn)，大部分為微小癌，病例存在選擇性偏差；有文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道，SAT的硬度與疾病所處的病程、病變范圍都密切相關(guān)，而本研究因病例較少未能對(duì)病灶按照病程進(jìn)行分組研究。因此，進(jìn)一步的研究還需要大樣本的多中心研究。

綜上所述，局灶型SAT與PTC超聲圖像特征存在交叉重疊現(xiàn)象，易誤診為甲狀腺惡性腫瘤。二維聲像圖特點(diǎn)中，結(jié)節(jié)邊界模糊，內(nèi)部呈低回聲夾雜斑片狀高回聲、向心性回聲減低有助于局灶型SAT與PTC的鑒別診斷。但這些征象的判讀高度依賴超聲醫(yī)師的診斷經(jīng)驗(yàn)。VTIQ能夠定量測(cè)量SAT患者的病灶硬度，根據(jù)VTIQ測(cè)值對(duì)TI-RADS分類進(jìn)行校正，可提高對(duì)兩者鑒別診斷的準(zhǔn)確率，具有一定的輔助診斷價(jià)值。