全椎板減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)與單開門鈦板術(shù)治療脊髓型頸椎病的對(duì)比研究*

李 敏 吳椰明 王 瑞 田金輝

脊髓型頸椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，CSM)是脊柱外科常見疾病，可引起四肢麻木無(wú)力，行走不穩(wěn)，甚至大小便功能障礙，一旦獲得明確診斷，需要及時(shí)行頸髓減壓手術(shù)治療。CSM有時(shí)呈多節(jié)段分布，此時(shí)多選擇頸后路椎板切除術(shù)或單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療[1-2]。為了使頸椎獲得即刻和遠(yuǎn)期穩(wěn)定性，各種新型內(nèi)固定裝置被不斷研發(fā)并逐步推廣到臨床，目前在臨床應(yīng)用最多的為centerpiece鈦板及側(cè)塊螺釘[1-5]。內(nèi)固定物置入后明顯增加了頸椎穩(wěn)定性，使得脊柱外科醫(yī)生在行脊髓減壓時(shí)不再顧慮大范圍椎板切除所導(dǎo)致的頸椎失穩(wěn)問(wèn)題，但術(shù)后的臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率明顯升高[6-7]。適當(dāng)限制椎板切除寬度可以抑制脊髓的漂移距離，此舉不會(huì)影響神經(jīng)功能恢復(fù)，但可降低C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生。而單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)則通過(guò)將椎板掀開一定角度來(lái)緩解脊髓壓迫，此術(shù)式亦可限制脊髓過(guò)度后移[2，5]?？刂谱蛋迩谐龑挾扰c單開門椎管成形術(shù)在總體療效上是否存在差異，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)尚未給出確切的數(shù)據(jù)。為此，本研究將納入的患者進(jìn)行分組，進(jìn)而比較兩種術(shù)式在各觀測(cè)指標(biāo)中的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月至2017年1月在邯鄲市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的105例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者，將其中符合標(biāo)準(zhǔn)的92例患者納入到本研究中，并根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為觀察組(45例)和對(duì)照組(47例)。觀察組中男性22例，女性23例；年齡43～72歲，平均年齡(56.8±14.7)歲；病程10～30個(gè)月，平均病程(17.6±6.2)個(gè)月；其中多節(jié)段椎間盤突出27例，后縱韌帶骨化11例，椎間盤突出伴黃韌帶肥厚7例，采用椎板切除側(cè)塊螺釘固定術(shù)治療。對(duì)照組中男性26例，女性21例；年齡41～73歲，平均年齡(57.6±15.2)歲；病程11～32個(gè)月，平均病程(18.1±6.8)個(gè)月；其中多節(jié)段椎間盤突出22例，后縱韌帶骨化15例，椎間盤突出伴黃韌帶肥厚10例，采用單開門椎管擴(kuò)大成形鈦板固定術(shù)治療。兩組患者在性別比例、年齡、病程及致病因素等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀、體征及影像學(xué)資料均符合脊髓型頸椎病，且脊髓受壓節(jié)≥3；②隨訪時(shí)間＞12個(gè)月，且手術(shù)前后影像學(xué)資料完整；③患者心、肺、腦功能尚可，血糖及血壓經(jīng)調(diào)整后趨于正常范圍。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有胸、腰椎管狹窄；②合并有頸椎節(jié)段性失穩(wěn)或后凸畸形；③合并頸椎骨折、感染、腫瘤、凝血及發(fā)育異常。

1.3 儀器設(shè)備

采用MX4000型CT(荷蘭飛利浦公司)；MAGNETOM Spectral MRI(德國(guó)西門子公司)；UNIQ FD20 X射線機(jī)(荷蘭飛利浦公司)；M232025Mayfield頭架(常州匯博醫(yī)療器械有限公司)。

1.4 檢查方法

(1)影像學(xué)檢查：常規(guī)行頸椎X射線、X射線計(jì)算機(jī)斷層掃描(X-ray computed tomography，CT)及頸椎磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查。X射線片可觀察頸椎活動(dòng)度及曲度變化情況；CT掃描有助于判斷椎間盤及后縱韌帶是否有鈣化；MRI檢查可確定脊髓受壓節(jié)段、受壓程度，協(xié)助制定椎板減壓范圍。

(2)手術(shù)方法：全麻成功后，取俯臥位，將頭固定于Mayfield頭架上，使頸椎保持前屈狀態(tài)，采用頸后正中切口，根據(jù)病變節(jié)段確定切口長(zhǎng)度，分離顯露棘突及棘上韌帶，沿棘突向兩側(cè)剝離椎旁肌肉，顯露兩側(cè)椎板及側(cè)塊。觀察組根據(jù)Magerl置釘法[8]在擬減壓節(jié)段擰入椎弓根螺釘，咬除棘突及韌帶組織，用刻度尺在棘突根部向外8 mm處劃線，用3 mm高速磨鉆在劃線處開槽，將椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)打磨至紙樣厚度，切斷頭尾端椎板間黃韌帶，巾鉗夾持棘突根部，分離椎板與硬膜囊的粘連，自尾端向頭端將漂浮的椎板整體掀除，修整殘余的椎板內(nèi)側(cè)緣，調(diào)整頸椎后伸曲度，將預(yù)彎的鈦棒置入U(xiǎn)型槽內(nèi)并鎖緊螺帽。對(duì)照組用3 mm高速磨鉆在椎板與側(cè)塊移行處雙側(cè)開槽，打磨至椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，開門側(cè)去除椎板內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)，修剪棘突并分離頭尾端黃韌帶，巾鉗夾持棘突根部將椎板緩慢掀開，開門角度控制在40～50°，選擇合適長(zhǎng)度的鈦板支撐固定在椎板開門側(cè)，分別于側(cè)塊及椎板擰入6～8 mm螺釘，內(nèi)置引流管后逐層縫合。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)手術(shù)前后神經(jīng)恢復(fù)情況：采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)脊髓損害評(píng)分表(17分法)評(píng)估手術(shù)前后神經(jīng)恢復(fù)情況[1]；神經(jīng)功能改善率=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)÷(17-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%。

(2)C5神經(jīng)根麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)：為無(wú)明顯原因的術(shù)后新發(fā)三角肌和(或)肱二頭肌麻痹，多數(shù)表現(xiàn)為輕度的肌無(wú)力，少數(shù)患者可合并C5皮節(jié)區(qū)感覺障礙或頑固性疼痛[6-7]。

(3)軸性癥狀(axial symptoms，AS)評(píng)定：采用曾巖等[9]的標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)嚴(yán)重程度及對(duì)生活的影響將AS分為優(yōu)、良、可及差。

1.6 影像學(xué)評(píng)價(jià)

采用photoshop CS5軟件在CT橫斷面上測(cè)量減壓節(jié)段椎板寬度，取其平均值作為椎板平均切除寬度(a)，在MRI正中矢狀位上測(cè)量C5椎體水平脊髓向后漂移距離，即頸5椎體后上緣與硬膜囊前緣的長(zhǎng)度(b)，當(dāng)椎體后緣有骨化物時(shí)，測(cè)量頂椎處骨化物后緣與硬膜囊前緣的距離[3]。頸椎曲度變化情況采用頸椎曲度指數(shù)(cervical curvature index，CCI)來(lái)評(píng)定，在頸椎側(cè)位片上先測(cè)量C2至C7椎體后下角連線距離(a)、C3、C4、C5及C6后下角至a的垂直距離為a1、a2、a3及a4，CCI=(a1+a2+a3+a4)÷a×100%[1]。在過(guò)伸過(guò)屈位X射線片上分別測(cè)量C2、C7椎體后下緣連線的夾角，兩者之和即為頸椎活動(dòng)度(range of motion，ROM)[2]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)或等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后影像學(xué)數(shù)據(jù)比較

所有患者均順利接受手術(shù)治療。觀察組手術(shù)時(shí)間為(131.6±28.5)min，術(shù)中出血量為(305.7±33.9)ml，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為(106.1±20.4)min，術(shù)中出血量為(258.2±26.9)ml，兩組患者在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.951，t=7.461；P＜0.05)。觀察組患者椎板切除和(或)開門寬度為(17.2±2.8)mm、C5水平脊髓漂移距離為(2.3±0.6)mm，對(duì)照組分別為(22.5±3.2)mm和(2.6±0.7)mm，兩組在椎板切除和(或)開門寬度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.439，P＜0.05)，但脊髓漂移距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后觀察組患者的CCI有顯著改善，且獲得良好的維持，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=15.360，P＜0.05)，對(duì)照組CCI則出現(xiàn)顯著丟失，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.962，P＜0.05)，不同時(shí)間點(diǎn)組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.189，t=8.316；P＜0.05)。觀察組ROM較術(shù)前明顯丟失，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=75.972，P＜0.05)，但對(duì)照組的ROM則無(wú)明顯改變，不同時(shí)間點(diǎn)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.723，t=10.549；P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者JOA評(píng)分及神經(jīng)功能比較

術(shù)后兩組患者JOA評(píng)分均有顯著增高，維持至末次隨訪，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=50.734，F(xiàn)=52.638；P＜0.05)，不同時(shí)間點(diǎn)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)AS評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，觀察組中優(yōu)20例，良16例，可6例，差3例，對(duì)照組中優(yōu)28例，良14例，可4例，差1例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.568，P＞0.05)，見表2。觀察組有4例患者出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，發(fā)生率為8.9%(4/45)；對(duì)照組有3例，發(fā)生率為6.4%(3/47)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪時(shí)間13～32個(gè)月，平均(17.9±6.1)個(gè)月，隨訪過(guò)程中無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、脫出及移位現(xiàn)象發(fā)生。

表1 兩組患者術(shù)后影像學(xué)數(shù)據(jù)比較()

表1 兩組患者術(shù)后影像學(xué)數(shù)據(jù)比較()

注：表中*為與術(shù)前相比，P<0.05；CCI為頸椎曲度指數(shù)

表2 兩組患者神經(jīng)功能及軸性癥狀比較

3 討論

頸椎板切除作為一種間接減壓術(shù)式，主要通過(guò)去除不同寬度及范圍的椎板來(lái)增加椎管的矢狀徑及橫徑，使得椎管的有效容積增大，脊髓在弓弦原理的作用下向后“漂移”，從而達(dá)到解除壓迫及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的目的[1，4-7]。全椎板切除后容易出現(xiàn)頸椎曲度丟失及后凸畸形加重等情況，這與棘突、韌帶組織及椎板這些穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的切除有關(guān)[10]。因此，術(shù)中通過(guò)內(nèi)固定物的置入來(lái)恢復(fù)并維持頸椎曲度顯得尤為重要。Du等[11]采用側(cè)塊螺釘固定的方法來(lái)矯正患者頸椎曲度不良，頸椎曲度指數(shù)由術(shù)前的(8.4±2.5)%顯著恢復(fù)為術(shù)后的(19.3±2.1)%。在頸椎后路手術(shù)中，側(cè)塊螺釘固定是治療脊髓型頸椎病伴頸椎不穩(wěn)及矯正矢狀面和(或)冠狀面失衡的有力工具[1，4]。李鵬飛等[5]發(fā)現(xiàn)，采用側(cè)塊螺釘固定的患者頸椎曲度丟失率要顯著低于接受單開門的患者，表明側(cè)塊螺釘對(duì)頸椎曲度的矯正和維持更為理想。

在本研究中，對(duì)所有納入的患者分別采用全椎板側(cè)塊螺釘(觀察組)和單開門鈦板固定(對(duì)照組)治療，觀察組的CCI有顯著改善，且獲得良好的維持，而對(duì)照組的CCI有明顯丟失，與此對(duì)應(yīng)的是，觀察組術(shù)后頸椎活動(dòng)度發(fā)生明顯丟失，對(duì)照組患者頸椎活動(dòng)度與術(shù)前相比則無(wú)明顯改變。由于側(cè)塊螺釘實(shí)現(xiàn)了頸椎的中柱和后柱固定，因此在不良曲度矯正及曲度維持上要優(yōu)于單純后柱固定的微型鈦板，但過(guò)于堅(jiān)強(qiáng)的固定與長(zhǎng)節(jié)段的縱向連接使得上下椎體間正常活動(dòng)完全喪失，故頸椎活動(dòng)度出現(xiàn)明顯丟失；而微型鈦板采用分段橫向固定，毗鄰椎體間仍存在正?；顒?dòng)，其頸椎活動(dòng)度得以更好的保留。

全椎板減壓術(shù)中，椎板的最佳切除寬度應(yīng)控制到多少為宜，目前臨床上仍未形成統(tǒng)一意見。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，常規(guī)的椎板切除術(shù)多在兩側(cè)側(cè)塊與椎板移行處開槽[5，11]。考慮到頸3～7椎體大小不同，Klement等[12]將椎板切除寬度控制在18.5～23.3 mm(平均22.3 mm)，術(shù)后神經(jīng)功能獲得理想恢復(fù)。Radcliff等[6]則將C3～7的椎板切除寬度控制在8.7～17.1 mm(平均16.7 mm)。劉炳智等[3]采用有限椎板切除治療CSM，術(shù)中在中線外7～9 mm處開槽，術(shù)后測(cè)得椎板減壓寬度為(16.8±2.1)mm，但臨床效果仍滿意。C5區(qū)段的脊髓橫徑最大，但僅為15.5 mm，其他區(qū)段依次減小[14]。因此，本研究的椎板切除寬度仍大于脊髓橫徑。

在本研究中，觀察組在棘突根部向外8 mm處開槽，術(shù)后測(cè)量椎板切除寬度為(17.2±2.8)mm，脊髓漂移距離為(2.3±0.6)mm；對(duì)照組在側(cè)塊與椎板移行處開門，其開門寬度為(22.5±3.2)mm，脊髓漂移距離為(2.6±0.7)mm，兩組在椎板切除和(或)開門寬度上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但脊髓后移距離無(wú)差異，表明對(duì)照組雖然開門寬度較大，但后方的椎板限制了脊髓過(guò)度向后漂移。在神經(jīng)功能恢復(fù)上，術(shù)后兩組患者JOA評(píng)分均呈持續(xù)性增高，且不同時(shí)間點(diǎn)組間比較無(wú)顯著性差異。表明限制性椎板切除術(shù)雖然縮小了椎板減壓寬度，但仍可以很好的發(fā)揮減壓作用，其神經(jīng)功能恢復(fù)效果與單開門相比無(wú)顯著臨床差異。對(duì)于脊髓型頸椎病而言，其壓迫多位于中央管，而非側(cè)隱窩區(qū)，超過(guò)脊髓橫徑的椎板切除安全有效，且廣泛的椎板切除不會(huì)加速神經(jīng)功能的恢復(fù)，但卻與AS和C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生密切關(guān)聯(lián)。

AS和C5神經(jīng)根麻痹是頸椎手術(shù)常見的并發(fā)癥，其形成機(jī)制目前仍不清楚。AS可能與肌肉-韌帶復(fù)合體損傷、頸后肌群萎縮、關(guān)節(jié)囊破壞、頸椎曲度改變以及頸椎穩(wěn)定性丟失等因素有關(guān)[1-2，9，15]；C5神經(jīng)根麻痹則與神經(jīng)根的缺血缺氧、節(jié)段性脊髓障礙、栓塞效應(yīng)及再灌注損傷等多重因素存在密切聯(lián)系[3，6-7，12-13]。C5神經(jīng)根麻痹最易出現(xiàn)在全椎板減壓術(shù)后，頸椎矢狀序列恢復(fù)為前凸后，脊髓在弓弦原理的作用下更易向后“漂移”，神經(jīng)根的張力明顯增加，而處于弓弦頂部的脊髓后移距離最大，使得C5神經(jīng)根過(guò)度牽拉，從而發(fā)生神經(jīng)麻痹現(xiàn)象[6，9，11，13]。Du等[11]對(duì)C5椎間孔后壁進(jìn)行減壓，此舉可以明顯降低C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率。眾多文獻(xiàn)報(bào)道全椎板減壓術(shù)的AS發(fā)生率要高于單開門椎管成形術(shù)[1，4-5]。

在本研究中，觀察組患者脊髓漂移距離為(2.3±0.5)mm，明顯低于劉炳智等[3]所報(bào)道的(3.6±0.7)mm的常規(guī)椎板減壓漂移距離。根據(jù)AS評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，兩組在AS發(fā)生上無(wú)顯著差異。觀察組C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率為8.9%(4/45)，對(duì)照組為6.4%(3/47)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究認(rèn)為，縮小椎板切除寬度和單開門椎管成形均可以控制脊髓的后移程度，減輕C5神經(jīng)根張力，從而降低神經(jīng)麻痹的發(fā)生；而有效的內(nèi)固定可以維持頸椎穩(wěn)定性，避免后凸畸形及節(jié)段性不穩(wěn)發(fā)生，對(duì)降低術(shù)后AS發(fā)揮重要作用。

4 結(jié)論

全椎板減壓的手術(shù)創(chuàng)傷雖然比單開門椎管成形的大，但側(cè)塊螺釘置入后在維持頸椎曲度上明顯優(yōu)于鈦板固定；此外，通過(guò)控制椎板切除寬度，可縮短脊髓的漂移距離，從而實(shí)現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率與單開門椎管成形相同。