重復經橈動脈途徑冠狀動脈介入術后橈動脈狹窄或閉塞的相關危險因素分析

劉小方，李國慶，程慧，關娜

(1.石河子大學醫學院,新疆 石河子 832000； 2.新疆維吾爾自治區人民醫院 a.心血管內科,b.超聲科,烏魯木齊 830001)

目前經橈動脈途徑行介入診療已成為介入診療技術的常規通路。相對股動脈而言，橈動脈作為介入入路具有操作方便、血管并發癥少等優勢，其安全性和有效性得到廣泛證實[1-2]。

急性心肌梗死急診經皮冠狀動脈介入術后擇期處理非梗死相關血管，支架置入后急性、亞急性支架內血栓形成，冠心病多支病變分期處理，既往冠狀動脈介入治療后再發心絞痛或心肌梗死常需要重復進行冠狀動脈造影或介入治療。曾有臨床病例觀察，重復經橈動脈途徑行冠狀動脈介入診治冠心病是安全、可行的[3]。大數據Meta分析表明，1%～10%的經橈動脈冠狀動脈介入術后可能出現橈動脈狹窄或閉塞[4]。橈動脈閉塞將會影響患者后期介入術入路的選擇。目前對于引發橈動脈閉塞的原因尚不完全清楚，對于各種原因所致介入術后不同時期需再次行經相同橈動脈途徑介入術，二次術后橈動脈閉塞發生率的相關因素及具體機制仍未明確，且兩次手術穿刺時間間隔不同對術后橈動脈狹窄或閉塞發生率的影響目前鮮有報道。本研究旨在探討重復經橈動脈冠狀動脈介入術后橈動脈狹窄或閉塞的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年11月至2018年 11月新疆維吾爾自治區人民醫院收治的因存在多支病變需二次手術、術后再梗死、術后定期復查冠狀動脈造影等需在近期或遠期行第2次經同一橈動脈相鄰部位穿刺介入術的患者共120例，納入患者年齡>18周歲，無風濕、血管炎癥等相關病史，初次經橈動脈冠狀動脈介入術后橈動脈通暢，搏動清晰，ALLEN試驗(艾倫試驗)陰性，二次手術穿刺過程順利。本研究通過新疆維吾爾自治區人民醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2手術過程及資料收集

1.2.1術前 床旁由研究者本人詳細了解患者病史，包括既往史，手術史，并完成基線資料采集：記錄患者的性別、年齡、高血壓、糖尿病、身高、體重、肝功能異常、腎功能異常、體質指數。術前所有患者常規進行ALLEN試驗，再次確認入組患者。術前由研究者本人帶領患者前往超聲檢查室，檢查者為固定一名超聲科職業資格醫師獨立完，從而減少因儀器及人員所造成的誤差。記錄檢查中數據，其中術前橈動脈內徑測量3次，求平均值，所測位置在豌豆骨近段1～5 cm 處，與初次橈動脈穿刺處位置相近。行多普勒超聲檢查，記錄患者橈動脈內徑。

1.2.2術中 術中穿刺橈動脈成功后，置入橈動脈鞘。對一針穿刺不成功者進行記錄，包括總穿刺次數，最后成功部位與初始穿刺部位之間的距離。記錄橈動脈內徑、鞘管的外徑、肝素使用量。常規予術后即刻拔除橈動脈鞘管，使用繃帶加壓包扎止血。

1.2.3術后 術后2 h松解繃帶減壓(本研究中患者均使用普通繃帶加壓包扎，壓力為患者所能適應)。行冠狀動脈支架置入術后患者保留橈動脈鞘管，并采用外固定，觀察至病情穩定后(約4 h)拔除，拔出后同樣以普通繃帶加壓包扎，方法及壓力與常規術后拔除鞘管壓迫止血方式相同。術后1～3 d復查橈動脈多普勒超聲檢查，記錄橈動脈內徑。

2 結 果

2.1超聲結果 本研究納入的120例患者中，橈動脈狹窄或閉塞21例，正常99例。橈動脈狹窄或閉塞組橈動脈穿刺點直徑為2.1(1.93，2.23) mm，正常組為2.30(2.10，2.40) mm,其中陽性結果為完全閉塞(19例)及不全閉塞(2例)，橈動脈狹窄或閉塞發生率為17.50%。所有術后橈動脈閉塞或狹窄患者未出現因缺血缺氧所致手組織壞死。

2.2臨床特征比較 兩組體質指數、高血壓、糖尿病、血脂異常、肝功能異常、肝腎功能異常、橈動脈內徑/鞘管外徑、兩次手術時間間隔比例比較差異無統計學意義(P>0.05)，狹窄或閉塞組女性比例、年齡、肝素使用量、鞘管留滯時間大于正常組(P<0.05)，橈動脈內徑小于正常組(P<0.05)。見表1。

2.3發生橈動脈狹窄或閉塞的單因素和多因素回歸分析 將所有納入指標(因腎功能狹窄或閉塞組為0，故剔除腎功能異常指標)，包括性別(女性=1，男性=2)、年齡、BMI、高血壓(無=0，有=1)、糖尿病(無=0，有=1)、血脂異常(正常=0，異常=1)、肝功能異常(正常=0，異常=1)、橈動脈內徑/鞘管外徑、橈動脈內徑、肝素使用量、鞘管留滯時間、兩次手術間隔時間(<10 d=1,10～30 d=2,>30 d=3)進行Logistic回歸分析。結果顯示，性別、年齡、橈動脈內徑、肝素使用量、鞘管留滯時間是橈動脈狹窄或閉塞的影響因素(P<0.05)，見表2。將所有研究因素進行向前逐步回歸分析，結果顯示，女性、糖尿病、鞘管留滯時間均為橈動脈狹窄或閉塞發生的危險因素。而高血壓是橈動脈狹窄或閉塞的保護因素，但考慮到從病理生理學角度高血壓可造成血管纖維化改變，故考慮因其他影響造成此結果，在此不考慮高血壓為橈動脈狹窄或閉塞發生的保護因素。見表3。

3 討 論

關于單一重復經同一橈動脈入路行心臟介入術后橈動脈狹窄或閉塞發生率的研究較少。但對于冠狀動脈介入術后橈動脈狹窄或閉塞發生率及其危險因素的相關國內外研究較多。其中近年來關于心臟介入術后橈動脈狹窄或閉塞的Meta分析[4]及Sinha等[5]相關研究表明，隨著術后時間延長復查橈動脈超聲橈動脈狹窄或閉塞發生率降低。本研究術后復查上肢血管超聲時間為2 d，因很大一部分患者住址距本研究所在醫院較遠，考慮失訪量較大，故未完成1～3個月后再次復查超聲。

本研究中未將相關文獻報道的可能造成橈動脈狹窄或閉塞發生的危險因素(如術后橈脈穿刺點壓迫時間及專利止血裝置)納入研究，主要原因為本研究中患者基本為術后2 h松解壓迫繃帶，僅有1例患者因松解后出血延長至為4 h，且該患者術后并未見橈動脈狹窄或閉塞；雖然未將該因素納入研究，但根據以往文獻報道可知較長的穿刺點壓迫時間為

表1 兩組患者臨床資料比較

a為t值，b為Z值，余為χ2值

表2 發生橈動脈狹窄或閉塞的單因素Logistic回歸分析結果

表3 發生橈動脈狹窄或閉塞的多因素Logistic向前逐步回歸分析結果

橈動脈狹窄或閉塞發生的獨立危險因素[6]。有研究顯示，采用專利止血裝置可減少橈動脈狹窄或閉塞的發生[7-8]，故仍建議術者術后及時拆除加壓繃帶并采用專利止血裝置。

相關研究表明，橈動脈狹窄或閉塞的形成與橈動脈痙攣、內膜損傷、血栓形成等有關[6-7]。經橈動脈冠狀動脈介入術在穿刺橈動脈時穿刺點內膜損傷是必然的，但較小的橈動脈內徑或橈動脈鞘管外徑較大，即較低的橈動脈內徑/鞘管直徑比值可加劇血管的損傷，Saito等[9]研究了動脈血流量與鞘尺寸外徑之間的關系，發現當橈動脈內徑/鞘外徑≥1.0(動脈/鞘直徑比>1)時，血流量減少的發生率顯著降低，Chugh等[10]研究表明，較小的橈動脈內徑可減少橈動脈狹窄或閉塞的發生。本研究單因素回歸分析顯示，橈動脈內徑對橈動脈狹窄或閉塞發生有統計學差異，且較寬的橈動脈內徑為橈動脈狹窄或閉塞發生的保護因素，但橈動脈內徑/鞘外徑在單因素及多因素Logistic回歸分析中與橈動脈狹窄或閉塞發生無關，雖然兩者不統一，但仍建議術者在手術過程中選擇外徑較小的橈動脈鞘。

血栓形成是橈動脈狹窄或閉塞的重要原因，研究表明無論是通過橈動脈鞘管直接動脈內注入肝素還是靜脈使用肝素均可起到預防橈動脈內血栓形成的作用[11-14]。本研究多因素Logistic向前逐步回歸分析顯示，術中肝素使用量與橈動脈狹窄或閉塞的發生無相關性，但根據國內外部分關于橈動脈狹窄或閉塞的研究[11-14]仍建議術者在術中使用足夠強度的抗凝治療，以減少橈動脈狹窄或閉塞的發生。

本研究中無論是單因素還是多因素Logistic回歸分析性別均有統計學差異，故認為男性是橈動脈狹窄或閉塞的保護因素，女性為危險因素。女性橈動脈內徑相對男性較窄、血管壁相對較薄，考慮兩者是女性為危險因素的原因。糖尿病是動脈硬化形成的重要因素，且糖尿病患者常存在血管內皮和平滑肌細胞功能不全，并伴有內皮細胞及平滑肌細胞增生，故糖尿病患者較無糖尿病病史患者在橈動脈穿刺過程中及術后可加重橈動脈損傷，從病理生理學角度考慮糖尿病為橈動脈狹窄或閉塞發生的危險因素，有研究表明糖尿病與橈動脈狹窄或閉塞的發生相關[15]。本研究結果顯示，糖尿病是橈動脈狹窄或閉塞發生的危險因素。

Mamas等[16]研究表明血管損傷是橈動脈狹窄或閉塞發生的重要原因，Lisowska等[17]研究表明鞘管留滯時間過長可增加橈動脈狹窄或閉塞的發生，過長的鞘管留滯時間可增加鞘管管壁對血管內壁的損傷，從而增加橈動脈狹窄或閉塞的發生。相關研究顯示，經皮冠狀動脈介入術后即刻拔鞘可減少血管內留置鞘管對血管和局部組織損傷的隱患,有利于創傷血管和局部切口的早期愈合,從而減少橈動脈狹窄或閉塞的發生[18-19]。本研究顯示，重復經橈動脈冠狀動脈介入術后較長的鞘管留滯時間是橈動脈狹窄或閉塞發生的危險因素。Goswami等[19]研究表明，心導管術后橈動脈的有效管理可減少橈動脈狹窄或閉塞的發生，故同樣建議術者在術后加強對橈動脈的管理，對橈動脈狹窄或閉塞引起重視。

綜上所述，在行重復經橈動脈途徑冠狀動脈介入術時術后及時拔除鞘管，積極控制血糖可減少術后橈動脈狹窄或閉塞的發生；女性患者術后應更加關注橈動脈損傷情況，必要時及時處理，從而增加橈動脈在冠狀動脈介入術中重復使用的可能。