右美托咪定聯合丙泊酚對老年腦動脈瘤介入栓塞術患者的麻醉效果及對呼吸、血流動力學的影響

劉洋，梁啟勝，王南海

(蚌埠醫學院第一附屬醫院麻醉科，安徽 蚌埠 233000)

腦動脈瘤是因腦動脈血管內腔局限性異常擴大而形成的動脈壁瘤狀突出疾病，其發生機制與腦動脈管壁缺陷及動脈內壓力增高有關，且腦動脈瘤破裂可引起蛛網膜下腔出血，患者出現昏迷、休克、劇烈頭痛等癥狀[1-2]。目前臨床上常通過手術控制動脈瘤發展，因老年腦動脈瘤患者機體防御力降低，應及時進行手術控制病情發展。介入栓塞手術具有創傷小、術后恢復快的特點，是臨床應用較廣的腦動脈瘤治療方法[3]。腦動脈瘤的手術效果及術后并發癥受麻醉方式、麻醉藥物影響[4]。右美托咪定、丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼等麻醉藥物具有較好的鎮痛、鎮靜效果。有研究發現，右美托咪定會引起手術后患者血流動力學變化[5]。丙泊酚與瑞芬太尼均常用于手術中麻醉誘導與麻醉維持，常與具有鎮痛作用的右美托咪定等藥物同時使用，兩種藥物均伴有呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應，但目前對兩者與右美托咪定聯合應用后不良反應發生情況的研究較少[6]。本研究對老年腦動脈瘤患者給予右美托咪定聯合丙泊酚或瑞芬太尼麻醉，觀察患者術后麻醉效果、呼吸及血流動力學變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年3月至2019年3月蚌埠醫學院第一附屬醫院收治的老年腦動脈瘤患者83例。納入標準：①年齡>65 歲；②經CT及腦血管造影檢查符合腦動脈瘤診斷標準[7]；③具有介入栓塞術適應證并擇期手術；④美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①顱內壓明顯增高、存在強呼吸抑制癥狀；②合并嚴重心、肝、腎疾??；③語言及智力障礙；④心動過緩、左心室嚴重受損；⑤對研究使用的藥物過敏；⑥手術前1個月內使用過鎮靜類藥物。根據麻醉方法不同將患者分為觀察組(41例)和對照組(42例)。觀察組男23例，女18例，年齡65～83 歲，平均(75.6±3.5)歲。對照組男22例，女20例，年齡66～85歲，平均(75.9±3.7)歲。兩組患者性別構成及年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得蚌埠醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署了知情同意書。

1.2方法 術前兩組患者禁食8 h，兩組患者介入栓塞手術均由本院同一級別手術醫師主刀，均采用全身麻醉。觀察組患者給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號：H20090248，2 mL：200 μg×5瓶)與丙泊酚(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司生產，批號：H20031358)聯合麻醉，進入手術室后，立即建立靜脈通道，留置導尿管，給予常規鼻吸氧，密切關注患者各項生命體征。麻醉誘導前20 min通過靜脈注射瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產，批號：H42022076)1.0 μg/kg，之后通過靜脈注射0.6 mg/kg丙泊酚、順式阿曲庫(江蘇恒瑞醫藥有限責任公司生產，批號：151211AJ)0.2 mg/kg進行麻醉誘導。約5 min后泵注右美托咪定與丙泊酚，右美托咪定速度為0.3 μg/(kg·h)，丙泊酚速度為3.0 μg/mL。同時關注患者各項生命體征，適當調整丙泊酚泵注速度。手術前5～10 min停止用藥。對照組給予右美托咪定聯合瑞芬太尼麻醉，使用瑞芬太尼(宜昌人福藥物有限責任公司生產，批號：010701)4.0 ng/mL代替丙泊酚進行麻醉誘導，泵注時使用瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)與右美托咪定進行維持麻醉，其他藥物用法及用量與觀察組一致。

1.3觀察指標 ①觀察兩組麻醉前、麻醉誘導后、手術切皮時、手術結束蘇醒后血流動力學指標及自主呼吸頻率(respiratory rate，RR)變化。血流動力學指標包括心率、脈搏血氧飽和度(oxygen saturation of pulse，SpO2)、收縮壓、舒張壓，血流動力學指標及RR通過多功能監護儀監測。②比較兩組蘇醒時間、清醒時間，蘇醒時間為手術結束后輕聲喚醒患者所需時間，清醒時間為患者蘇醒后能準確回答醫師問題時間。③比較兩組治療期間不良反應發生情況，包括呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、低血壓、寒戰。

2 結 果

2.1兩組麻醉前后血流動力學指標及RR比較 兩組心率、收縮壓、舒張壓、RR均隨檢測時間不同而出現明顯的升高或降低(P<0.05)。組間心率、SpO2、收縮壓、舒張壓、RR比較，差異有統計學意義(P<0.05)；心率、收縮壓、舒張壓、RR的組間和時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。麻醉前兩組心率、SpO2、收縮壓、舒張壓、RR差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組麻醉誘導后、手術切皮時的心率、SpO2、收縮壓、舒張壓、RR低于麻醉前和對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組蘇醒時間、清醒時間比較 觀察組蘇醒時間和清醒時間短于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組治療期間不良反應發生情況比較 觀察組治療期間出現呼吸抑制3例，惡心2例，皮膚瘙癢1例，低血壓1例，總不良反應發生率為17.17%(7/41)。對照組治療期間出現呼吸抑制1例，惡心10例，嘔吐2例，皮膚瘙癢3例，低血壓2例，寒戰1例，總不良反應發生率為45.24%(19/42)。觀察組總不良反應發生率低于對照組(χ2=7.650，P=0.006)。

3 討 論

介入栓塞術是指通過介入技術凈化動靜脈導管，將栓塞物注入血管內控制出血、治療腫瘤[8]。常用于治療大出血、腫瘤栓塞、動脈瘤栓塞，在治療老年腦動脈瘤患者時臨床療效較好，但介入栓塞術屬于高創傷性手術，疼痛感較強。因此，手術中麻醉藥物的使用對控制創傷后患者疼痛、不良反應尤為重要，還可影響患者臨床療效及預后。右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動劑，在全身麻醉手術時具有良好的鎮靜、鎮痛作用[9]。經皮下靜脈注射或肌內注射，可在1 h內被機體吸收發揮鎮痛、鎮靜效果，代謝半衰期約為2 h，一般手術結束后即可通過尿液排出體外[10]。右美托咪定能抑制交感神經活躍，增加迷走神經興奮性，使機體處于深度睡眠狀態達到鎮靜效果，同時右美托咪定能控制脊髓突觸后膜去甲腎上腺素的釋放，從而阻止疼痛信號在神經中傳遞，達到鎮痛效果[11]。

組別例數心率(次/min)麻醉前麻醉誘導后手術切皮時手術結束蘇醒后SpO2(%)麻醉前麻醉誘導后手術切皮時手術結束蘇醒后收縮壓(mmHg)麻醉前麻醉誘導后手術切皮時手術結束蘇醒后對照組4272.35±6.2470.28±5.8370.14±6.2470.37±5.0398.56±1.2597.84±1.1798.23±1.0898.34±1.33140.72±10.32135.48±9.45136.25±9.53138.63±9.78觀察組4172.46±6.3765.32±5.43ab66.58±4.72ab70.12±4.2398.43±1.1694.26±1.07ab95.84±1.23ab98.05±1.21140.38±10.65121.08±7.35ab125.64±8.47ab137.52±9.83 組間F=22.996 P<0.001F=4.405 P=0.037F=35.647 P<0.001 時點間F=21.661 P<0.001F=1.223 P=0.301F=26.446 P<0.001 組間·時點間F=8.133 P<0.001F=1.013 P=0.387F=9.927 P<0.001 組別例數舒張壓(mmHg)麻醉前麻醉誘導后 手術切皮時 手術結束蘇醒后RR(次/min)麻醉前麻醉誘導后 手術切皮時 手術結束蘇醒后對照組4288.15±8.7384.27±10.0585.46±8.2386.83±7.4617.73±1.6415.28±1.5115.38±1.3216.54±1.48觀察組4187.62±8.3475.31±7.48ab76.24±7.15ab85.51±5.6318.56±1.6813.42±1.37ab12.68±1.45ab16.27±1.53 組間F=23.137 P<0.001F=10.614 P=0.001 時點間F=14.094 P<0.001F=26.664 P<0.001 組間·時點間F=5.490 P=0.001F=5.586 P=0.001

SpO2：脈搏血氧飽和度；RR：呼吸頻率；1 mmHg=0.133 kPa；對照組：術中給予右美托咪定聯合瑞芬太尼麻醉用藥；觀察組：術中給予右美托咪定聯合丙泊酚麻醉用藥；a與觀察組麻醉前比較，P<0.05；b與對照組比較，P<0.05

組別例數蘇醒時間清醒時間對照組428.57±2.1618.58±3.12觀察組416.83±1.4217.25±2.31t值4.3462.203P值<0.0010.030

對照組：術中給予右美托咪定聯合瑞芬太尼麻醉用藥；觀察組：術中給予右美托咪定聯合丙泊酚麻醉用藥

當患者接受腦動脈瘤介入栓塞術時，機體受創傷刺激發生應激反應，釋放大量促腎上腺皮質激素，右美托咪定通過與促腎上腺皮質激素結合，控制應激反應，降低腎上腺激素對交感神經的興奮作用[12]。右美托咪定對呼吸中樞有輕微抑制作用，當與其他麻醉藥物同時使用時，可能會增強其他麻醉藥物的呼吸抑制效果或被其他麻醉藥物減弱呼吸抑制效果，抑制程度取決于麻醉藥物用量變化[13-15]。因此，呼吸抑制、惡心、嘔吐、低血壓、瘙癢等術后不良反應與右美托咪定用量相關，持續泵注右美托咪定在抑制交感神經興奮的同時會使血壓及心率下降，因此在長時間手術中需密切關注患者生命體征各指標變化，避免出現低血壓、心動過緩等情況[16-17]。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉用藥，具有見效快、半衰期短的特點，常應用于全身麻醉手術中誘導及維持麻醉[18-19]。但丙泊酚不具有鎮痛效果，手術時需與具有鎮痛作用的麻醉藥物聯合應用。此外，瑞芬太尼、依托咪酯等藥物也是常用于麻醉誘導與麻醉維持的藥物[20]。

本研究使用丙泊酚與瑞芬太尼分別聯合右美托咪定，應用于老年腦動脈瘤介入栓塞手術麻醉中，監測術中血流動力學指標及RR，結果顯示觀察組血流動力學各指標(心率、SpO2、收縮壓、舒張壓)及RR在麻醉誘導后、切皮時降低、于手術結束后恢復至麻醉前水平。對照組麻醉前、麻醉誘導后血流動力學各指標及RR變化不明顯，也于手術結束后恢復至麻醉前水平。提示右美托咪定與丙泊酚聯合使用會使血流動力學各指標在手術期間波動較大，其原因可能是由于血流動力學指標在長時間向機體持續泵注右美托咪定時受明顯影響，與丙泊酚聯合使用時，因丙泊酚并不具有控制血壓、心率、RR的作用，因此手術中出現血流動力學各指標、RR波動明顯的情況，但在手術結束后觀察組患者血流動力學各指標及RR均恢復至接近麻醉前水平，表明在手術中右美托咪定與丙泊酚對血流動力學、呼吸的影響程度在可控范圍內，這可能與聯合用藥時減少了右美托咪定用量有關。觀察組蘇醒時間及清醒時間均較短，表明應用右美托咪定與丙泊酚聯合用藥不僅能達到良好麻醉鎮痛效果，還能使術后患者被快速喚醒，可能是由于丙泊酚在機體內清除率高于瑞芬太尼。本研究結果顯示，觀察組在治療期間出現3例呼吸抑制患者，其他不良反應較少，對照組出現1例呼吸抑制患者，出現惡心、皮膚瘙癢癥狀患者較多。呼吸抑制可能是由于兩組均使用了右美托咪定，雖然因聯合用藥減少了右美托咪定用量，但因患者個體差異，仍會出現部分患者發生呼吸抑制。觀察組總不良反應發生率明顯較低，提示右美托咪定與丙泊酚聯合使用可明顯減少惡心、嘔吐、低血壓、皮膚瘙癢、寒戰不良反應。

綜上所述，將右美托咪定與丙泊酚聯合使用，對老年腦動脈瘤患者術中血流動力學各指標、RR水平波動影響較明顯，但能發揮良好麻醉鎮痛效果，同時縮短患者清醒時間、降低除呼吸抑制外的惡心、嘔吐、低血壓等不良反應發生率。右美托咪定與瑞芬太尼對患者血流動力學指標影響不大，但鎮痛效果、及時喚醒作用較差，同時術后不良反應發生率較高。臨床應根據患者具體病情及個體差異，選擇最適合的聯合用藥方式，以減輕患者痛苦，促進術后恢復。