Dega骨盆截骨聯合股骨近端截骨術治療兒童發育性髖關節脫位短期療效觀察

陳后平 潘潤桑 張問廣 侯立松 吳昊 任沖 吳華萍 孫俊康 李浩

(貴陽市兒童醫院小兒骨科，貴州 貴陽 550003)

發育性髖關節脫位(DDH)是兒童最常見的下肢骨關節畸形之一，行走期隨著年齡增長，病變程度逐漸加重，一般存在有髖臼發育不良、關節外軟組織攣縮、關節囊肥厚拉長，股骨頸前傾角大等[1]。目前首先的治療方案為，患兒>2歲DDH行一期手術，通過骨盆截骨術和/或股骨近端截骨術，達到穩定的髖關節同心圓復位[2-4]。其中Dega截骨術是治療DDH最常用的骨盆截骨術之一[5]。本組研究根據術前評估，個體化制訂手術方案，觀察Dega骨盆截骨加股骨旋轉短縮截骨術的臨床治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2016年8月至2018年12月我院應用Dega骨盆截骨聯合股骨近端截骨術治療行走期發育性髖關節脫位患兒，共計19例(23髖)，年齡3歲～ 7.5歲，平均5.2歲；男4例，女15例；左髖11例，右髖4例，雙髖4例；按脫位程度分I度3髖，Ⅱ度9髖，Ⅲ度11髖。術前測定AI：39°～50°，平均(42.7±2.5)°，CEA：-10°～-45°，平均(-36.7±3.2)°。

1.2手術方法 主要手術步驟參照Deg截骨術式進行，患兒均全麻，患者仰臥位，患側稍墊高，常規消毒鋪巾。采用前外側入路，剝離髂骨外板附著肌肉，保留縫匠肌起點不予剝離，切斷髂腰肌。分離關節囊周圍粘連，T 形切開關節囊，切除圓韌帶和清理關節內增生組織，切斷髖臼橫韌帶，嘗試復位股骨頭，檢查復位難易程度和穩定性。經股骨近端外側切口行粗隆下截骨術，根據術前測量股骨頭高于髖臼距離，進行股骨短縮截骨，截除骨塊備用，兩截骨斷端用直板鋼板固定，同時糾正前傾角至15°～20°。逐層縫合關閉大腿外側切口。然后，進行Dega截骨術以糾正髖臼發育不良，增強股骨頭包容。截骨前首先在髂骨外側皮質上標記。從外側皮質看，截骨術的方向呈弧形，骨刀截骨自髂前下棘上方沿髖臼外緣弧形至坐骨大切跡前約1 cm處，保留坐骨大切跡和內板后1/3～ 2/3完整，共同作為鉸鏈。術中觀察確定髖關節需要覆蓋的范圍和方向。截骨起點越高，截骨角度越陡，外側覆蓋范圍越廣。截骨離髖臼越近，髖臼上緣骨質越薄越柔韌，理論上矯形幅度越大，注意不要誤入髖臼，必要時可應用克氏針透視定位。操作完成后撐開鉗撐開截骨間隙，復位髖關節，檢查關節復位后的穩定性，植入修整備用骨塊。關節囊做緊縮縫合。沖洗縫合手術切口。

1.3術后處理和隨訪單髖人字石膏外固定 維持屈髖15°、屈膝15°、外展30位。6周后復查 X 線片，并拆除石膏并開始患肢功能訓練。術后2～3個月逐漸開始負重和行走。定期復查X線片，觀察髖關節形態變化和髖關節活動情況。19 例患兒23髖獲隨訪，隨訪時間6～30個月。

1.4療效評定 末次隨訪時對手術治療的療效進行評價，比較手術前后AI、CEA、Severin分類評價影像學效果(Ⅰ：股骨頭呈球形，CEA>19°；Ⅱ：股骨近端中度變形，CEA>19°；Ⅲ髖臼發育不良無半脫位，CEA 15°～19°；Ⅳ髖關節半脫位，CEA<10°；Ⅴ股骨頭位于假臼內；Ⅵ再脫位)評價治療的影像學效果。比較兩組髖關節臨床功能改善情況，根據McKay分級評價，優：穩定、髖關節無痛、無跛行、Trendelenburg征陰性、髖關節活動不受限；良：穩定、髖關節無痛、輕度跛行、輕度髖關節活動受限；差：不穩定或髖關節疼痛、或者兩者都有，跛行、Trendelenburg 征陽性。

2 結 果

末次隨訪時19 例患兒均已行走穩定。患兒術后AI為15°～25°，平均(22.3±1.8)°；CEA為15°～35°，平均(25.3±3.1)°。與術前AI和CEA比較，差異有統計學意義(P<0.01)。根據改良Severin影像學分類，Ⅰ類17髖、Ⅱ類4髖、Ⅲ類2髖，優良率 91.3%。根據改良 McKay臨床功能分級，優19髖、良3髖、可l髖，優良率95.7%。見圖1～2。

圖1術前髖關節正位片圖2術后1年髖關節正位片

3 討 論

DDH是由于髖關節結構(骨性結構和關節周圍軟組織等)發生病理性改變，從而導致關節生物力學異常、支持力下降等，后期可能導致骨性關節炎等嚴重影響關節功能。DDH骨盆截骨術是為了改善髖關節異常解剖結構，復位髖關節，改善股骨頭覆蓋，從而促進髖關節的再發育。目前常用的主要手術方式包括：改變髖臼方向的截骨術和髖臼重建手術。根據髖關節發育不良的嚴重程度、頭臼比例和患者年齡等因素，選擇合適的截骨手術方式，其中Salter和Dega手術方式最為常用，當髖臼發育不良嚴重時，因可以對髖臼指數進行更大程度的矯正，Dega截骨術常為首選；當發育不良輕或中度時，Salter截骨術一般即可獲得滿意矯正。本組病例因平均髖臼指數(平均42.7°)較大，故采用截骨方式為Dega截骨術，術后無再脫位等并發癥出現，療效可靠。Dega截骨術可有效地改善髖臼的前方、外側及后側的覆蓋，具有適應證廣、手術簡單且創傷小等優點[5-6]，使Dega得到有效推廣和廣泛應用。本組病例具有確診時間相對晚，年齡偏大，髖臼指數大，頭臼不匹配等特點，屬于Dega的適應癥，可有效改善髖臼指數等問題[7]。

對于是否需要聯合股骨旋轉和短縮截骨，一般需要根據術前檢查(三維 CT 前傾角測量、股骨頭上移程度等)以及術中復位的穩定情況確定。目前，多數學者[8]贊同對行走期兒童行Dega截骨術的同時，聯合行股骨近端短縮去旋轉截骨手術，認為股骨近端短縮截骨可以減輕關節內壓力，易于股骨頭復位，有效的降低手術后的股骨頭壞死發生率。對于是否需要內翻截骨糾正頸干角存在有爭議。H.Arslan等[9]研究發現股骨內翻截骨必要性不大，該手術并不能增加關節復位后的穩定性，本組19 例(23髖)均一期行Dega截骨聯合股骨短縮截骨0～3.5 cm(平均2 cm)，并且根據術前 CT 測量前傾角增大者，去旋轉糾正至15°～20°(平均17°)，所有病例截骨固定均直鋼板固定，未行內翻矯形，短期隨訪無一例發生再脫位，療效相對滿意。故認為對于術中去旋轉糾正前傾角有助于關節復位后的穩定性，多數患兒并不需要進行內翻截骨來增加關節穩定性[9]，且內翻截骨有可能減弱髖關節的外展肌力，加重臀中肌步態，甚至有導致髖內翻和肢體不等長的可能性[10]。

本研究中McKay臨床功能分級結果提示Dega技術對于較為嚴重的髖關節脫位具有較好的療效，做好Dega截骨需要重視各操作細節，做好術前檢查，術中掌握好髖骨截骨要領，聯合股骨截骨充分短縮和糾正前傾角，可有效地減少術后并發癥的發生。但本次納入病例時間缺乏長期的臨床隨訪觀察，故未將術后股骨頭缺血性壞死(AVN)作為術后并發癥進行研究，研究結果具有一定的局限性。