醫療糾紛案件可仲裁的法理淺析

鐘雄東 胡 平

1.國家開放大學，廣東 珠海 519000；

2.珠海市人民醫院，廣東 珠海 519000

一、前言

近年來，隨著我國社會經濟發展和人民生活水平不斷提高，以及人民對醫療期望值越來越高，醫療糾紛案件時有發生，并且呈現上升趨勢。根據我國現行的法律法規和部門規章等，解決醫療糾紛的途徑主要有和解、第三方調解、行政調解、司法訴訟等［1］。

和解方式解決醫療糾紛效率高，能較快地解決爭議，但是在和解過程中，當醫患糾紛的基礎是對事實的不同理解時，患方當事人可能不會相信醫療機構。由于和解只發生于患者和醫療機構雙方當事人之間，卻缺少外部約束力和公信力，容易出現一方當事人反悔，拒不遵守和解約定的情形。第三方調解，目前主要的第三方調解組織是醫療糾紛調解委員會（簡稱為醫調委）。充分發揮民間第三方調解組織的力量，化解基層群眾的矛盾，其初衷和出發點是值得肯定的。醫調委的成立，從傳統的醫患糾紛處理模式向專業化轉型，組建了專門的調解組織［2］。該組織的人民調解員，調解程序的司法化，在某種程度上緩和了醫患矛盾，改善了醫患關系。然而，在實踐中，有些地方的醫調委作為第三方組織，其實并未達到真正意義上的“第三方”。其公正性受到質疑。行政調解的特點是效率高，似乎公平公正，因為衛生行政部門介入調解和平衡雙方當事人的利益。行政調解有時可以幫助雙方認識到沖突的后果［3］。行政外部調停人可以幫助促進對抗性較小的對話，同時支持所有各方。重要的是，在整個過程中調解不應只是為了達成協議而調解，而應是為了達成合乎道德的結果［4］。但是在這種管辦一體的模式下，衛生行政部門介入調解的中立性難免會受到社會的質疑。這也是患者不愿意接受衛生行政部門調解的重要原因之一。進一步的事實或專家意見并不總是能彌合醫患糾紛；在某些情況下，行政調解并不會完全成功［5］。在這種情況下，認為醫生是對的或者患方當事人是對的都是錯誤的［6］。而有必要訴諸司法訴訟。司法訴訟，是守護社會公平正義的最后一道防線，具有公信力、公平的特點，是醫療糾紛解決的終局途徑，但是其本身具有的效率低之缺點也是無法避免的。

世界一些發達國家和地區，例如美國、日本、德國，無一不例外地通過非訴訟機制解決醫療糾紛，也即我們常常提及的ADR（Alternative Dispute Resolution）［1，7-9］。仲裁有著如下的優點：（1）仲裁具有自愿性；（2）仲裁具有專業性和公正性；（3）仲裁的裁決具有終局性和可強制執行性；（4）仲裁具有簡單靈活性；（5）仲裁具有保密性。以上幾種醫療糾紛解決機制，簡要的概括如下表1所示。

表1 幾種解決機制的優、缺點

因此，構建一種便捷、高效率、公正專業且成本低廉的醫療糾紛解決制度，已經成為學術界的共識。本文擬從法理學角度淺析其仲裁的可行性。

二、醫療糾紛適用仲裁的理論探索

（一）基于CNKI 數據庫分析醫療糾紛的法律性質

借助CiteSpace.5.6.R2 軟件分析醫療糾紛的相關文獻并開展可視化分析，探討醫療糾紛在各種法律關系中的性質。在中國知網數據庫，以文獻檢索主題詞為“SU=（'醫療糾紛'+'醫患關系'+'醫療事故'+'醫患糾紛'+'醫患矛盾'）*（'法律關系'+'民事法律關系'+'行政法律關系'+'行政關系'+'行政合同關系'+'合同關系'+'民商事法律關系'+'消費關系'）”，檢索時間范圍為1979 年1 月1 日—2020年01月27日，并對關鍵詞、作者以及機構分次進行分析，計算并繪制相應的圖譜。最終共納入有效研究文獻917篇，其熱點關鍵詞分別為醫療合同、民事糾紛、醫療服務合同、合同、行政法律關系、行政法關系；主要研究者分別是INVALID、馮立中、張波、劉喜梅、張慎思；主要研究單位分別北京華康中醫醫院、法治廣東研究中心、廣東省醫事法學分會等。醫療糾紛研究的文獻的數量呈現逐年增多趨勢；合同法律關系占比大，醫療糾紛法律性質研究傾向于合同法律關系。

1.資料與方法

（1）數據來源與檢索方法。在中國知網數據庫（China national knowledge infrastructure，CNKI，網址為：https：//www.cnki.net/）檢索文獻；文獻檢索主題詞為“SU=（'醫療糾紛'+'醫患關系'+'醫療事故'+'醫患糾紛'+'醫患矛盾'）*（'法律關系'+'民事法律關系'+'行政法律關系'+'行政關系'+'行政合同關系'+'合同關系'+'民商事法律關系'+'消費關系'）”，檢索時間范圍為1979 年1 月1 日—2020 年01 月27 日，檢索日期為2020 年01 月27日，共檢索到917 篇文獻。將文獻以Refwords 格式導出，建立“醫療糾紛法律關系”的文件。

（2）數據轉換。將以上檢索出來的917 篇文獻從Refworks 的格式文本命名為：download_1.txt，然后通過CiteSpace.5.6.R2軟件將Refworks格式的文本轉化為download_1_converted.txt，以便使得此軟件CiteSpace.5.6.R2 能夠識別數據。

（3）CiteSpace.5.6.R2 軟件參數設置。時間設置為1979—2020年，每1年作為一個時間切片；節點類型分別選擇關鍵詞、作者、機構，其閾值設置為30，分次運用CiteSpace.5.6.R2 軟件制作知識圖譜，進行可視化分析。

2.分析與結果

（1）年度文獻發文量分析。按照文獻發表年限對符合要求的917 篇文獻進行整理分析，由圖1可知，關于醫療糾紛的法律性質的文獻的數量總體呈現出上升趨勢。1979—1998年間，文獻發表數量一直處在較低的水平，每年的文獻數量約為0-2篇幅度波動，這個時間段關于醫療糾紛的法律性質領域的研究比較少；1998—2007 年期間發表文獻數量處于快速增長階段，每年的數量范圍約為14-69 篇，此時醫療糾紛的法律性質的研究內容開始得到重視；從2008-2017 年，醫療糾紛的法律性質年均發文量維持在平穩的水平，約40-60 篇以上，說明該階段醫療糾紛的法律性質受到多數研究者的廣泛關注，其中以2007 年文獻發文量為最高，共69 篇。透過文獻發表量的增多，我們可以得出法學科研工作者對醫療糾紛的法律性質的領域較前予以更多的關注；同時與近些年社會經濟發展和生活水平的提高，人民維權意識增強有密切聯系。

圖1 醫療糾紛的法律性質文獻總體趨勢

（2）關鍵詞共現頻數分析。運用CiteSpace.5.6.R2 軟件對關鍵詞統計分析，發現關鍵詞共現網絡密度為0.0132，其中還包含588 個節點數，2282條連接線，見圖2。按照關鍵詞頻數的高低，取前66 位，并制作成表2。從表2 可知，和醫療糾紛、醫患關系的最密切關系或者最密切聯系的關鍵詞分別為醫療合同、民事糾紛、醫療服務合同、合同、行政法律關系、行政法關系；其各自的頻數分別為，醫療合同62 次、民事糾紛39 次、醫療服務合同32 次、合同6 次、行政法律關系16 次、行政法關系14 次。將醫療合同、醫療服務合同以及合同的頻數合并，其頻數為100 次，而行政法律關系和行政法關系合并的頻數為30 次。由此可見，醫療糾紛法律性質及其不同階段的發展過程中或多或少地與合同關系、民事糾紛、行政法律關系有聯系，并且合同關系是其研究熱點。一定程度上證明醫療糾紛的法律性質和合同關系越來越受到研究領域的關注。

（3）研究熱點及趨勢。關鍵詞可視化分析中，當一個詞的頻數在一段時間內有很大變化，可以稱作突現詞，其可探測該領域的研究熱點及未來趨勢。由圖3所示，自1994年-2002年，最早出現且持續時間長的是“行政法律關系”；2005年-2008年，突現詞變成“違約責任”；2011 年-2017 年為“侵權責任”……綜上所示，近些年，隨著法學理論的發展與進步，醫療糾紛法律性質研究熱點變化較快，但總體研究方向與現代法學理論發展同步。

3.結論

醫療糾紛研究的文獻的數量呈現逐年增多趨勢；917 篇文獻得出的統計結果顯示合同法律關系占比大，似乎說明醫療糾紛的法律性質和合同有密切聯系，醫療糾紛法律性質研究傾向于合同法律關系，這是統計的結果，也是學術界學者們傾向的結果。

（二）域外借鑒

縱覽世界一些經濟比較發達、法治比較健全的國家和地區，在處理醫療糾紛方面都傾向于非訴訟糾紛解決機制：協商、調解和仲裁。本研究以美國和德國為例，簡明扼要闡述仲裁在醫療糾紛方面的運用。

美國醫療糾紛仲裁制度比較發達，被譽為與民事訴訟制度并行且達到雙贏的效果。美國曾于1997 年成立“國家醫療糾紛解決委員會（NCHCDR）”，和1998 年制定《醫療保健正當程序協議》，強調仲裁制度解決醫療糾紛的重要性：案件經過仲裁機構裁決后，如果當事人不服仲裁裁決而訴諸法院，法院只審查仲裁員的正當性和仲裁程序的合法性，無權直接更改仲裁裁決［10］。這極大方便當事人雙方快速高效解決糾紛以及尊重仲裁裁決的司法權威，甚至有些州規定仲裁前置程序。

表2 醫療糾紛法律性質的關鍵詞列表

德國在全球范圍內是經濟發達、醫療技術水平高的國家之一。德國每年有數量不少的醫療糾紛，大部分是通過非訴訟糾紛機制解決。德國各州成立醫師協會仲裁所，負責仲裁加入醫師協會的醫師涉醫療糾紛案件，仲裁費用由保險機構承擔［7］。醫師協會仲裁所主要對醫療糾紛案件裁決：1.醫方有無責任，2.醫方承擔多少責任，3.賠償多少。關于賠償費用問題，醫師協會仲裁所還與保險機構商定給患方的賠償額。這種糾紛解決機制一般可以在一年之內結束，而司法訴訟程序一般需要4-5 年，大大縮短時間，提高效率，而且仲裁費用由保險機構承擔，患方也愿意接受和支持。

（三）結合我國民法基本理論探討

1.醫療糾紛主體是否平等主體

仲裁是發展商事活動的產物，在民間具有較高的公信力。這是由于仲裁申請人和被申請人的法律地位平等所決定的。如果仲裁雙方當事人的法律地位不平等，難以達到意思表示一致或者基本一致。換言之，法律地位較低的一方當事人難以表達其真實意思表示。

《中華人民共和國仲裁法》（以下簡稱《仲裁法》）第二條明確規定“平等主體的公民、法人和其他組織之間發生的合同糾紛和其他財產權益糾紛，可以仲裁”。該仲裁條款要求雙方當事人的法律地位必須是平等的，不能有隸屬關系。如果當事人主體的法律地位具有隸屬關系，法律地位不平等，則不適用《仲裁法》，對此，《仲裁法》第二條第二款也有規定“依法應當由行政機關處理的行政爭議”不能仲裁。

作者認為醫療糾紛中醫療機構與患者之間的法律地位是平等的，理由如下。

第一，我國公立醫院絕大部分是事業單位法人，少部分企業醫院是企業法人，患者是自然人，任何一方都不是行政機關或者法律授權的組織，雙方不存在隸屬關系，其關系為橫向的平等地位關系。對于診療方案等，醫患雙方都有充分的自主選擇自由和權利，當然急危重以及法定傳染病救治例外。

第二，醫患雙方對醫學知識技能掌握的不對稱性不等同于其法律地位。誠然在醫學科技知識和技能方面，醫療機構處于優勢地位，患者對此卻毫無了解，但是這不能等同于醫患雙方的法律地位。醫療機構憑借其豐富的醫學知識和技能為患者提供診療服務，并收取一定的費用；患者支付一定的費用并獲得此醫學診治服務，雙方無任何的強制或者命令的關系，完全出自于自愿、平等、真實意思表示，這就是雙方法律地位平等的表現。

第三，國家對醫療機構的監督和管理不影響醫患雙方法律地位。國家依照《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》等法律法規管理和監督醫療機構，規范醫療機構的執業以及診療規范，并未授權醫療機構執行管理國家事務的職能。醫療機構作為法人參與患者的診療行為，和患者是平等的法律地位，不受國家對其監督和管理的影響。

2.醫療糾紛是否屬于民商事糾紛

縱觀醫療法律發展史，醫患關系的法律屬性也經歷了總說紛紜的過程。較早的時期，有學者認為醫患關系屬于行政關系或者行政法律關系，屬于行政法調整的范疇。如前所述。因此，筆者認為，醫療糾紛屬于民商事糾紛。

3.醫療法律關系是否合同關系和其他財產權益關系

醫療法律關系是怎樣的法律關系呢？在我國，法律關系主要有三種：刑事法律關系、行政法律關系以及民事法律關系。首先，可以排除刑事法律關系，醫療事故罪除外。接著，行政法律關系也可以排除，因為現在學術界和法律事務以及司法實踐中普遍認為醫療機構屬于屬于單位，不具有行政機關的性質。那么，就剩下民事法律關系。

民事法律關系主要分為兩種關系：財產關系和人身關系?；颊叩结t療機構就診，固然有人身參與，但是不能就此認定醫療法律關系屬人身關系。醫療糾紛主要圍繞兩方面內容：1.人身損害賠償，2.醫療費用問題。人身損害賠償實質上屬于財產范疇；醫療費用問題既屬于財產問題也屬于合同問題。關鍵在于醫療費用在醫療過程中的地位屬性。舉一個例子，患者繳納醫療費，如果醫療機構在醫療行為中重復收費，那么這屬于侵犯患者的財產權益；如果醫療機構沒有向患者提供醫療行為或者提供的醫療行為不合格，那么這屬于合同范疇的問題。因此，醫療法律關系屬于合同關系和其他財產權益關系，符合《仲裁法》調整的范疇。

三、構建醫療糾紛仲裁框架

結合我國社會具體情況，一個可能的辦法是，以醫學會框架為基礎，結合律師協會組成類似仲裁委仲裁員產生，編制一個含有醫學專家和律師專家的全國專家庫，供患者和醫療機構共同選取鑒定專家。

筆者擬作如下設想。

（一）自由選擇仲裁機構制度

仲裁機構是患者當事人和醫療機構雙方自愿合意的基礎之上共同選擇，以書面形式向仲裁機構提出申請仲裁裁決?！吨俨梅ā穼χ俨脵C構的管轄權沒有作出地域限制的要求，這樣當事人雙方可以選擇醫療機構屬地以外的仲裁機構，較大程度上避免了醫療機構在當地的“熟人社會”因素干擾，從而更加可能作出不偏不倚的仲裁裁決。

（二）建立隨機抽取異地專家庫鑒定制度

醫學鑒定不是仲裁的前置程序，但是醫學鑒定意見可以幫助仲裁庭更好地了解事實以及作出客觀的裁決。當今社會是信息高度發達的社會，異地專家庫中隨機抽取鑒定專家，與在本地醫學會專家庫抽取專家來鑒定的成本無顯著的差異。在沒有增加顯著成本的情況下，選擇異地專家庫更加有利于仲裁庭行駛仲裁權，作出能經得起考驗的仲裁裁決。

（三）嘗試創新地建立“陪裁員制度”

“陪裁員”制度是筆者從人民陪審員制度借鑒和演變過來的。人民陪審員制度在我國司法審判中發揮著越來越重要的作用，我們也可以將其應用到仲裁制度上，以更加完善仲裁制度?！芭悴脝T”制度主要從醫學會、律師協會專家或者成員中隨機選取……為了不與《仲裁法》仲裁庭組織產生程序相悖，我們假想了陪裁員不參與表決權，但是具有除了表決權以外的享有與仲裁員同樣的權利，類似于《中國共產黨章程》規定的預備黨員與正式黨員的權利和義務。

（四）仲裁費用由保險人支付制度

經濟學上有一句著名的格言“價格杠桿調節需求”。目前仲裁費用比司法訴訟費用高，有些地方高出好幾倍。醫療糾紛案件鐘的患方當事人有相當一部人支付醫療費用后整個家庭經濟處于拮據狀態，如果再加上高于司法訴訟好幾倍的仲裁費用這一門檻，無疑會使得原本優點多多的仲裁制度讓患方當事人望而止步。筆者檢索了相關文獻，借鑒和推薦德國的仲裁費用保險人支付制度。在德國，醫患雙方的仲裁費用由保險人支付。筆者假想，結合我國的醫療實踐中，設立在掛號費中支付保險人一定的費用例如1-2 元，一經掛號，醫患關系成立，同時醫療仲裁費用保險支付關系也成立……這樣，即使以后發生糾紛，也為患者解決支付高昂仲裁費用提供了救濟途徑。

四、總結及展望

綜上所述，在醫療案件中實行仲裁法律制度是可行的，具有法學學術依據，也有國外部分國家和地區借鑒經驗，以及我國現行法律制度的基礎。因此，在醫療案件中推崇仲裁法律制度處理醫患糾紛，有著其獨天得厚的理論基礎和實踐意義。當然，我們也得承認，無論作出何種法律或體制上的改變，解決辦法都需要專業人員的承諾和家庭參與調解和有組織的仲裁的道德程序。不同的觀點必須以尊重、深思熟慮、合乎道德、富有同情心的方式解決，同時不能忽視患者的健康和社會價值取向。