STEMI 患者PCI 術后STE、Tp-e/QT 比值預測主要不良心血管事件的研究

張璐，王憲沛，趙丹莉，郭若瑤，晏娟娟

（河南大學人民醫院 河南省人民醫院心內科，河南 鄭州）

0 引言

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患 者 易 發 生 惡 性 心 律 失 常（Malignant arrhythmia ,MAVE），產生不良預后。心肌梗死發生時，心肌細胞產生缺血性損傷，細胞膜通透性增加導致K+外流，心外膜心肌細胞平臺期消失，心外膜、心內膜電位差增大，在心電圖上表現為ST段抬高。ST 段抬高程度代表2 相折返的電位梯度，在長QT 間期綜合征、Brugada 綜合征和STEMI 患者中，2 相折返是導致心律失常的主要機制[1，2]。既往研究發現在變異型心絞痛患者模型中，STE、cTp-e、Tp-e/QT 是MAVE 發生的預測因子[3]。然而術后ST段抬高程度是否能預測STEMI 患者主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）的發生少見報道。本研究通過對STEMI 患者PCI 術后100 分鐘心電圖參數進行統計學分析，旨在闡明STEMI 患者PCI 術后STE、cQTd、cTp-e、Tp-e/QT 等心電圖參數對MACE 發生的預測價值及其之間的機制關聯性，以指導臨床患者預后評估。

1 對象與方法

1.1 對象

篩選2016 年1 月至2018 年12 月在河南省人民醫院就診并成功接受經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）的STEMI 患 者286 例。STEMI 診 斷 標 準 依據中國2015 年急性STEMI 診斷和治療指南[4]。所有患者采用Judkins 法行冠狀動脈造影，血管造影證實梗死相關冠狀動脈完全閉塞，即TIMI0 級或1 級血流，所有患者均行冠狀動脈球囊成形術或冠狀動脈支架植入術，當殘余狹窄降至＜25%，術后TIMI 血流分恢復3 級，認為血管成形術成功。所有患者術后規律服用氯吡格雷(75mg，每日一次)和阿司匹林(100mg，每日一次)進行抗血小板藥物治療。排除標準：①心電圖T 波波峰不易識別、T 波振幅＜1.5mv 或雙向或呈雙峰（兩峰＞150ms）及心電圖基線不穩影響測算；②左束支傳導阻滯、右束支傳導阻滯和起搏心律；③心臟超生檢查時心泵衰竭；④服用抗心律失常或其他影響心電圖參數的藥物；⑤隨訪冠狀動脈造影證實梗死相關動脈明顯再狹窄；⑥資料不完整；⑦合并嚴重的肝功能不全、腎功能不全。

本研究共排除32 例患者，其中PCI 術后持續TIMI2級(5 例)，左束支傳導阻滯(3 例)，ST 段抬高單相曲線導致Tp-e 間期無法測量(24 例)。本研究經河大學人民醫院倫理委員會批準，并征得所有患者的書面知情同意。

1.2 MACE 的評估

主要不良心血管事件（MACE）定義為心源性死亡、惡性心律失常(室性心動過速/心室顫動、暈厥、成功復蘇的心源性猝死)，如果患者經歷了多個事件，則選擇第一個事件作為合并臨床終點。根據1 年內MACE 的發生情況分為MACE 組（24 例）和無MACE組（230 例）。

1.3 心電圖參數測量及分析

用標準記錄儀以25mm/s 的走紙速度記錄患者PCI 術后100分鐘時的心電圖，測算梗死相關導聯STE 即自基線至QRS 波后40ms 的J 點位置ST 段振幅、T 波頂點到T 波終點的時間（Tp-e間期）、校正的T波頂點到T波終點的時間（cTp-e）、校正的QT 間期（cQT）、校正的QT 間期離散度（cQTd）、Tp-e/QT 間期比值。在基線平穩、清晰且無期前收縮的導聯，測量各導聯中至少3 個連續心動周期中的QT 及Tp-e 間期，最后取平均值。Tp-e 取T 波波峰至T 波末端之間的值,cTp-e 通過Bazett 公式獲得，cTp-QT 值取QRS 波起點至T 波末端之間的值，cQT 通過Bazett 公式獲得，校正的QT 間期離散度(cQTd)取12導聯中cQTd 的最大值和最小值的差。由于Tp-e 間期在梗死相關導聯和非梗死相關導聯的離散型，選取梗死導聯中Tp-e 的最大值進行分析。以上心電圖各參數的測量機分析由兩位心內科醫師獨立分析完成，在每次測量結果差異較大時請第3 位醫師再次測定。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 基線特征

MACE(n=24)組和無MACE(n=230)組的人口統計學、臨床和血管造影數據見表1，兩組在年齡、性別和心血管疾病危險因素（如高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙）、罪犯血管及從癥狀開始至血運重建的時間方面沒有顯著差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 STEMI 患者MACE 組與無MACE 組心電圖參數的比較

MACE 組較無MACE 組有更加抬高的STE[（98.63±25.56)μV：(64.33±16.92)μV,P＜0.001]、更 長 的 校 正 的QT 間 期 離 散度[cQTd,（48.13±5.33)ms：（44.41±10.3）ms,P＜0.001]、更 長 的校正的Tp-e 間期[cTp-e,（163.25±31.60）ms：（127.51±13.87）ms，P＜0.001]、 更 大 的 Tp-e/QT 比 值（0.40±0.08 vs0.31±0.04,P＜0.001)，見表2。

2.3 單因素及多因素Logitic 回歸分析

對STE、cQTd、cTp-e、Tp-e/QT 比 值 進 行 共 線 性 診 斷,結果顯示方差膨脹因子(variance inflation factor,VIF)的最大值為4.145，說明這些心電圖參數之間存在多重共線性。對心電圖參數進行單因素二元Logistic 回歸分析，如表3 所示。單因素回 歸 分 析 顯 示cQTd(OR=1.621，95%CI:1.042～2.522，P=0.032)、cTp-e(OR=6.186，95%CI:3.257～11.747，P＜0.01)、Tp-e/QT(OR=4.931，95%CI:2.788～8.721，P＜0.01)、STE(OR=6.165，95%CI:3.385～11.228，P＜0.01)均與MACE 的發生有關。多因素二元Logistic 回歸分析顯示STE 和Tp-e/QT 均進入回歸方程，兩者為MACE 發生的獨立影響因素，見表3。由此可見，STE、cQTd、cTp-e、Tp-e/QT 與MACE 的發生具有相關性，STE、Tp-e/QT 是MACE 的獨立預測因子。

2.4 ROC 曲線分析

使用ROC 曲線評價心電圖各參數預測MACE 的敏感性、特異性并確定最佳診斷截點，見表4。STE、cQTd、cTp-e 和Tp-e/QT 的ROC 曲 線 面 積（AUC）分 別 為0.861、0.663、0.831、0.818，說 明STE、cQTd、cTp-e 和Tp-e/QT 對MACE 均 有 一 定 的 診 斷價值。用MedCalc 軟件的Z 檢驗對AUC 進行對比，結果顯示STE 的AUC 與cTp-e/QT 比 值 的AUC 無 顯 著 差 異 性，兩 者 與cQTd 的AUC 有顯著差異（P＜0.05），與cTp-e 的AUC 無顯著差異（P＞0.05）。結合回歸分析和 AUC 比較結果顯示，STE 和Tp-e/QT 比值均是STEMI 患者發生MAVE 的獨立預測因子。對STE與cTp-e 間期、STE 與Tp-e/QT 比值、Tp-e/QT 比值與cTp-e 進行相關性分析，相關系數分別為0.829（P＜0.01）、0.636（P＜0.01)、0.733（P＜0.01)，說明STE、cTp-e 間期和Tp-e/QT 之間具有機制關聯性。

表1 MACE 組和無MACE 組基線特征 例,

表1 MACE 組和無MACE 組基線特征 例,

特點 MACE 組（24 例）無MACE 組（230 例）P 值年男危齡 險：女因/歲 素51 16.:68 3±7.035 1 25.77:±73 8.010 0..58 27 83高糖血吸罪血尿脂煙犯壓病異，血，，常n管(%nn，(()%%n())%)1111 1135 （(((456 4 542 5...825.8)))）1111 2142 2087（（（（5465 3745....0832））））0000....5834 0529 1254左左右血前回冠運降旋狀重支支動建，，脈時nn，間((%%n())%)996 (((332 775...550 000)))156 120 8(( 22(5 26 1..61.3 00)))000...119 900 848出通現血癥管狀時至間（PC分I鐘開）215(90-660)190(50-650)0.110

表2 MACE 組與無MACE 組心電圖參數的比較，

表2 MACE 組與無MACE 組心電圖參數的比較，

心電圖參數 MACE 組（24 例）無MACE 組（230 例） P 值STE（μV）98.63±25.5664.33±16.92＜0.001 cQT（ms）416.63±78.55412.15±41.340.786 cQTd（ms）48.13±5.3344.41±10.3＜0.001 cTp-e（ms）163.25±31.60127.51±13.87＜0.001 Tp-e/QT0.40±0.080.31±0.04＜0.001

表3 單因素和多因素回歸分析預測MACE

表4 ROC 曲線分析結果

3 討論

急性ST 段抬高型心肌梗死是現今人類社會致死致殘較高的急危重癥之一，主要不良心血管事件的發生更是STEMI 患者預后不良的重要體現，準確識別與MACE 發生相關的危險因素，并對危險因素加以控制，是預防MACE 發生改善心梗患者預后的有效措施[5.6,7]。本研究通過對STEMI 患者PCI 術后STE、cQTd、cTp-e間期、Tp-e/QT 比值等心電圖指標與術后1 年內MACE 的發生進行統計學分析發現STE、cTp-e 間期、Tp-e/QT 比值與MACE 的發生具有相關性，其中STE 與Tp-e/QT 比值是心梗患者MACE 的獨立預測因子。

在心電圖相關參數中,ST 段的抬高往往預示著心外膜大血管閉塞所致透壁性心肌缺血發生的可能，提示病情危急。隨著心肌缺血時間的延長，心肌細胞發生不可逆性損傷甚至壞死，嚴重影響患者預后，及時有效的開通病變靶血管恢復心肌血流，是目前改善冠脈微循環、挽救患者瀕死心肌的主要措施[8,9,10]。隨著介入技術的發展，心梗患者血運重建的時效性有了很大的進步，顯著降低了患者的死亡率，但是盡管及時開通了病變血管，仍有一定比例的患者有著MACE 事件的發生，研究發現缺血再灌注損傷所致微循環功能障礙可能是其主要原因[11]。研究發現心電圖上ST 段的回落常被用來評估急性心肌梗死再灌注后心肌循環血供恢復的心電圖指證，有效的心肌微循環灌注，利于心肌細胞物質能量代謝以及維持細胞內外環境穩定，恢復心肌細胞本身各種離子電流狀態，影響細胞內外極性，ST 段回落的程度可作為心肌有效灌注的重要評估指標，ST 段回落不良則會導致預后不佳[12、13]。STR 相關臨床研究證實了STR 的臨床意義，然而PCI 術后STE 的診斷價值往往被忽略。本研究發現STEMI 患者PCI 術后1 年內MACE 的發生與術后STE 有顯著相關性，STE 越高，則發生MACE 的可能性越大。本結論與STR回落程度與患者臨床預后有著顯著的相關性的結論相吻合。

QT 間期代表心室復極的時程，QTd 則反映心室復極的空間離散度，是預測心律失常發生的指標之一[14]。Tp-e 間期是 QT 間期的終末組成部分，比QT 間期更能有效反映復極的離散度。Tp-e間期代表在絕大部分心室肌復極后小部分心室肌間復極的離散度，此間期已是心室復極晚期, 心室肌大部分處于可應激狀態,適時的興奮便能引起折返激動, 進而導致心律失常的發生。研究發現Tp-e 間期可預測長QT 綜合征尖端扭轉室性心動過速、Brugada 綜合征和STEMI 惡性心律失常的發生, 比cQT 和QTd更有臨床價值[15,16,17]。Tp-e/QT 比值是比Tp-e 更敏感的預測心律失常的指標, 因為其可以不受心率變異和QT 間期個體間波動影響，Tp-e/QT 比值與惡性心律失常發生有明顯關系, 是心源性猝死的可能性重要預警指標[18]。本研究結果發現QTd、Tp-e 間期、Tp-e/QT 比值均與STEMI 患者術后MCAE 的發生有顯著相關性。

綜上所述，單導聯STE、Tp-e/QT 比值對于急性ST 段抬高型心肌梗死患者PCI 術后主要不良心血管事件（MACE）的發生具有較高的預測價值，有助于評估患者病情及預后。