無創心血管超聲在肺動脈栓塞與深靜脈血栓鑒別診斷中的應用價值

孫智音

肺動脈栓塞是呼吸系統病變中常見且多發的類型之一,通常是由各種栓子脫落使得肺動脈及其分支被阻塞后導致的循環障礙表現,起病突然,主要表現為面色蒼白、呼吸困難、冷汗、胸悶、咳嗽等,合并腦缺氧癥狀者可伴隨焦躁不安、疲乏、抽搐甚至是昏迷癥狀,若不予以及時有效的處理解決措施,可并發急性肺動脈高壓、右心衰竭、缺氧、循環衰竭、腦梗死、心肌缺血、心源性休克等并發癥,累及心、腦、肝、腎等臟器,病情嚴重時可導致整個呼吸系統和循環系統被破壞而喪命［1］。血栓是血液在流動過程中因凝血因子被激活和血小板活化而產生的異常凝固,其形成需要3 個必不可少的條件：①血管內皮細胞損傷；②血流狀態改變；③血液凝固性增加。深靜脈血栓指的是深靜脈內血液凝結異常使得靜脈腔被阻塞,導致靜脈回流異常,以下肢深靜脈血栓為主要類型,多在制動狀態(特別是大型骨科手術后形成。深靜脈血栓一旦發生,除了極個別可自行消融或局限于特定部位外,其他絕大多數朝著整個肢體的深靜脈主干擴散,處理解決不當,往往會引發血栓后遺癥,對患者生活質量造成嚴重影響［2］。它與肺動脈栓塞是同一種疾病的不同發展階段,血栓脫落可隨血液進入肺部,引發肺動脈栓塞。肺栓塞是深靜脈血栓最為嚴重的臨床癥狀和體征表現,多數患者可在發病后數分鐘到數小時內死亡,死亡率可達到9%～50%。無創心血管超聲是現階段應用較為普遍的診斷方式,操作簡便、安全無創,在肺動脈栓塞診斷中起著重要作用,可與常規超聲聯合使用,在肺動脈栓塞與深靜脈血栓的鑒別診斷中發揮作用,提高疾病診斷準確率。為此,本院以收治的栓塞患者作為研究對象,對無創心血管超聲的臨床應用價值進行如下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015 年12 月～2017 年12 月收治的栓塞患者82 例作為研究對象,其中男43 例,女39 例；年齡22～70 歲,平均年齡(49.26±9.09)歲；病程1～8 d,平均病程(4.21±1.27)d。納入標準：①經實驗室和影像學檢查確診為肺動脈栓塞和深靜脈血栓；②無常規超聲和心血管超聲禁忌證；③患者知情同意本研究,自愿參與。排除標準：①重要臟器功能異常,生命體征波動明顯者；②近期服用過影響檢測準確率藥物者；③精神狀態不佳,配合度差者。

1.2 方法 所有患者均行常規超聲和聯合超聲(常規超聲+無創心血管超聲)檢查。

1.2.1 常規超聲 患者取仰臥位,確保受檢部位外露,于腹股溝處進行髂外靜脈的探查；依次向下對股靜脈、股總靜脈進行探查；隨即調整為俯臥位進行脛前靜脈、脛后靜脈和腘靜脈的探查,對靜脈血流通暢度進行判定,采用擠壓遠端肢體的方式判定是否有血栓產生。

1.2.2 無創心血管超聲 所用檢測儀器為飛利浦超聲診斷儀,設置探頭頻率在2.5～3.5 MHz,重點觀察左右肺動脈交叉處、左心房、右心室、主肺動脈、下腔靜脈、室間隔等情況,確定是否有血栓樣回聲存在；檢測各瓣口血流參數,估計三尖瓣反流程度,采用反流速度法測定肺動脈收縮壓。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較兩種檢查方法疾病檢出率 比較常規超聲和聯合超聲對肺動脈栓塞與深靜脈血栓檢出率。

1.3.2 分析兩種檢查方法疾病診斷結果 以肺動脈造影為金標準,分析聯合超聲和常規超聲對疾病診斷的真陽、假陽、真陰和假陰情況。

1.3.3 比較兩種檢查方法診斷效能 比較常規超聲和聯合超聲對肺動脈栓塞與深靜脈血栓的診斷敏感度、特異度、準確率、漏診率和誤診率。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件對數據進行處理。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種檢查方法疾病檢出率比較 肺動脈造影顯示：48 例為肺動脈栓塞,34 例為深靜脈栓塞。48 例肺動脈栓塞患者中,常規超聲檢出36 例,檢出率為75.00%；聯合超聲檢出45 例,檢出率為93.75%；聯合超聲對肺動脈栓塞的檢出率高于常規超聲,差異具有統計學意義(χ2=6.400,P=0.011＜0.05)。34 例深靜脈栓塞患者中,常規超聲檢出24 例,檢出率為70.59%；聯合超聲檢出32 例,檢出率為94.12%；聯合超聲對深靜脈血栓的檢出率高于常規超聲,差異具有統計學意義(χ2=6.476,P=0.011＜0.05)。

2.2 兩種檢查方法疾病診斷結果分析 以肺動脈造影為金標準,常規超聲疾病檢出真陽36 例,假陽10 例,真陰24 例,假陰12 例；聯合超聲疾病檢出真陽45 例,假陽2 例,真陰32 例,假陰3 例。見表1,表2。

表1 常規超聲檢查結果分析(n)

表2 聯合超聲檢查結果分析(n)

2.3 兩種檢查方法疾病診斷效能比較 常規超聲診斷敏感度為75.00%(36/48),特異度為70.59%(24/34),準確率為73.17%(60/82),漏診率為25.00%(12/48),誤診率為29.41%(10/34)；聯合超聲診斷敏感度為93.75%(45/48),特異度為94.12%(32/34),準確率為93.90%(77/82),漏診率為6.25%(3/48),誤診率為5.88%(2/34)；兩種檢查方法的診斷敏感度、特異度、診斷準確率、漏診率、誤診率比較,差異均具有統計學意義(χ2=6.400、6.476、12.813、6.400、6.476,P=0.011、0.011、0.000、0.011、0.011＜0.05)。

3 討論

肺動脈栓塞指的是血栓或栓子堵塞至肺動脈或肺動脈某一分枝引起的病癥,是多種疾病發展過程中一項多發且嚴重的并發癥。一旦發生,可使得患者肺組織出現明顯的血流供給障礙,甚至或出現肺組織壞死的情況。肺動脈栓塞該疾病國外發病率較高,美國每年死于肺動脈栓塞者占死亡總例數的10%～15%,臨床死亡原因中,該疾病位居第三位。肺動脈栓塞主要出現在50～65 歲的群體中,約90%的肺動脈栓塞在50 歲以上發生,心房纖顫合并心力衰竭、動脈硬化性心臟病、風濕性心臟病等心臟病是引發此病的重要因素。肺動脈栓塞中的栓子主要來源于下肢深靜脈血栓,約80%的栓子來源于下肢靜脈,其次為盆腔靜脈、右心和下腔靜脈。血栓一旦脫落,可經靜脈和右心進入肺循環,導致肺動脈栓塞的出現,血栓在血流中漂浮,出現排便用力、過度勞累、臥床時間過長等靜脈壓急劇變化或血流量突增時,都會導致血管脫落,使得肺動脈被阻塞。血流瘀滯、血管壁損傷和血液高凝狀態是靜脈血栓產生的重要因素,主要為多發性和雙側性,約85%出現在右下葉肺,栓子大小在幾毫米到數十厘米不等。處理解決不及時,可導致疾病反復發作,引發肺動脈高壓和肺源性心臟病。

肺動脈栓塞體征表現以股靜脈、髂靜脈和腘靜脈為主的下肢深靜脈血栓,以疼痛感為主要表現,站立或行走時疼痛感加劇,患肢腫脹,按壓腓腸肌、腹股溝時可有疼痛感。目前臨床可用多種方式進行該疾病的診斷,肺動脈造影、X 線、CT 和無創心血管超聲均可用于該疾病的診斷,各種診斷方式對該疾病的診斷作用各不相同,診斷價值也存在明顯差異。盡管肺動脈造影是肺動脈栓塞的診斷金標準,但該方式在具體應用時可使患者出現創傷,不易為廣大患者所接受。

常規超聲以患者下肢為主要檢測部位,主要是對患者髂外靜脈、股靜脈、脛靜脈進行探查,但對肺動脈高壓引起的血流變化診斷敏感度不高,臨床應用范圍受限。

無創心血管超聲也被稱作是彩色多普勒超聲心動圖,它以二維超聲心動圖切面檢查結果為基礎,可對血液流動情況進行實時監測,能夠在二維和M 型超聲心動圖的基礎上對血流方向和相對流動速度進行進行顯示,向體檢者提供關于受檢對象心臟和血管血流時間和空間變化的信息。臨床工作者多用無創心血管超聲對心臟和重要血管血流動力學進行分析,定性和定量診斷價值都比較高是,對不同瓣口進行診斷時,多普勒血流表現也各不相同。正常情況下,心腔和大血管彩色多普勒血流會隨著心動周期的改變呈現出有順序的、均勻的流動,血流速度過低時無色彩發生。肺動脈栓塞患者行彩色多普勒超聲診斷后可見患者腔內血流缺損、充盈的情況,肺動脈內血栓回聲阻塞,也有患者肺動脈內存在不活動分附壁血栓,具體表現為：右肺或右肺動脈內存在低、中、高等不同等級的回聲,彩色多普勒血流顯像結果顯示,近端血流信號清晰度不高,無明顯前向血流信號［3］。需要注意的是,在肺動脈栓塞和深靜脈血栓的鑒別診斷中單獨應用無創心血管超聲,同樣會存在誤診漏診的情況,對后續治療工作的開展不利,耽誤最佳治療時機,加重患者原有疾病。因此需要綜合運用各種方式進行疾病的鑒別診斷,以提高疾病早期診斷率,在疾病的治療中發揮著重要作用。

文中研究結果顯示,肺動脈造影顯示：48 例為肺動脈栓塞,34 例為深靜脈栓塞。聯合超聲對肺動脈栓塞的檢出率93.75%高于常規超聲的75.00%,差異具有統計學意義(χ2=6.400,P=0.011＜0.05)。聯合超聲對深靜脈血栓的檢出率94.12%高于常規超聲的70.59%,差異具有統計學意義(χ2=6.476,P=0.011＜0.05)。兩種檢查方法的診斷敏感度、特異度、診斷準確率、漏診率、誤診率比較,差異均具有統計學意義(χ2=6.400、6.476、12.813、6.400、6.476,P=0.011、0.011、0.000、0.011、0.011＜0.05)。充分體現了無創心血管超聲臨床應用價值。

總之,在肺動脈栓塞和深靜脈血栓的鑒別診斷中聯合應用常規超聲和無創心血管超聲,可使疾病診斷價值得到明顯提升,以此為基礎展開后續治療和療效評估工作,值得在深入探討的基礎上展開廣泛應用。