關(guān)于國(guó)有企業(yè)醫(yī)院改革問題的思考

董晉莉

[摘 要]國(guó)有企業(yè)醫(yī)院從不以健康產(chǎn)業(yè)為主業(yè)的母體企業(yè)剝離，是國(guó)家政策要求，是國(guó)有企業(yè)必須完成的一項(xiàng)改革任務(wù)。文章系統(tǒng)論述了國(guó)有企業(yè)醫(yī)院從新中國(guó)成立初期至今半個(gè)多世紀(jì)的經(jīng)歷過程，指出國(guó)有企業(yè)醫(yī)院的命運(yùn)和發(fā)展軌跡受國(guó)家政策對(duì)國(guó)有企業(yè)醫(yī)院的功能定位影響很大，國(guó)有企業(yè)醫(yī)院的決策權(quán)掌握在母體企業(yè)手中。2016年國(guó)務(wù)院頒發(fā)國(guó)發(fā)〔2016〕19號(hào)文件，明確指出剝離國(guó)有企業(yè)辦醫(yī)院職能的四種途徑。文章對(duì)國(guó)家各項(xiàng)政策及剝離國(guó)有企業(yè)醫(yī)院各種途徑的可行性和容易遇到的一些問題進(jìn)行了剖析。筆者認(rèn)為國(guó)有企業(yè)醫(yī)院從母體企業(yè)剝離是大勢(shì)所趨。選擇剝離途徑要因院制宜，一企一策。將非營(yíng)利性國(guó)有企業(yè)醫(yī)院改制為營(yíng)利性醫(yī)院性質(zhì)時(shí)，要謹(jǐn)慎行事，改制為民營(yíng)醫(yī)院時(shí)要防止國(guó)有資產(chǎn)流失情況發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]國(guó)有企業(yè)醫(yī)院;體制改制;改革

2016年4月2日，國(guó)發(fā)〔2016〕19號(hào)文《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)加快剝離國(guó)有企業(yè)辦社會(huì)職能和解決歷史遺留問題工作方案的通知》中明確提出：2018年年底前完成企業(yè)辦醫(yī)療、教育機(jī)構(gòu)的移交改制或集中管理工作。2018年2月28日，國(guó)務(wù)院國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)、發(fā)展改革委、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)國(guó)有企業(yè)獨(dú)立工礦區(qū)剝離辦社會(huì)職能有關(guān)事項(xiàng)的通知》（國(guó)資廳發(fā)改革〔2018〕8號(hào)）明確指出：“從2019年起，國(guó)有企業(yè)不得以任何方式向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)貼?！薄皩?duì)于未能按要求完成目標(biāo)任務(wù)，搞變通，假剝離，弄虛作假，騙取國(guó)家資金的，依據(jù)有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理”。然而時(shí)至今日，據(jù)了解，仍有相當(dāng)數(shù)量的國(guó)有企業(yè)并未按國(guó)家文件要求實(shí)質(zhì)上完成這一任務(wù)。筆者根據(jù)調(diào)研的資料信息，對(duì)國(guó)有企業(yè)醫(yī)院改革相關(guān)問題進(jìn)行思考并提出一些見解。

1 國(guó)有企業(yè)醫(yī)院是國(guó)家寶貴的衛(wèi)生資源，為國(guó)家發(fā)展做出過巨大的歷史貢獻(xiàn)

新中國(guó)成立初期，我國(guó)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)落后，百?gòu)U待興。國(guó)家既需要快速建立比較完整的基礎(chǔ)工業(yè)體系，又需要快速提高國(guó)民醫(yī)療健康水平。作為國(guó)民經(jīng)濟(jì)主要支柱的國(guó)有企業(yè)在強(qiáng)化生產(chǎn)主業(yè)的同時(shí)，均辦有不同規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其功能定位為：保障企業(yè)安全生產(chǎn)需要的工傷急救、職業(yè)病防治和為企業(yè)員工家屬提供醫(yī)療保健任務(wù)。同時(shí)，對(duì)社會(huì)開放，為當(dāng)?shù)匕傩辗?wù)，補(bǔ)充政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力不足的問題。自新中國(guó)成立以來，我國(guó)企業(yè)醫(yī)院先后經(jīng)歷了第一個(gè)五年計(jì)劃的創(chuàng)業(yè)期、20 世紀(jì)60—70 年代初“三線建設(shè)”的特殊發(fā)展期、80—90 年代的快速擴(kuò)張壯大期和 90 年代末至今的改革改制期[1]。直至到 21 世紀(jì)初，我國(guó)企業(yè)擁有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已達(dá)8萬多所，約占我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的40%。許多地區(qū)企業(yè)醫(yī)院在環(huán)境、裝備、技術(shù)、人才、待遇等方面，優(yōu)于政府辦醫(yī)院，甚至成為醫(yī)學(xué)大學(xué)院校學(xué)生擇業(yè)的首選目標(biāo)[2]。

2 國(guó)有企業(yè)醫(yī)院的命運(yùn)軌跡

1995年，國(guó)家經(jīng)貿(mào)委發(fā)布了《關(guān)于若干城市分離企業(yè)辦社會(huì)職能分流富余人員的意見》。少數(shù)規(guī)模很小的國(guó)有企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了改制，但并未在全國(guó)廣泛推廣。

2002年4月，國(guó)家六部委發(fā)布了《 關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)國(guó)有企業(yè)分離辦社會(huì)職能工作的意見》， 首次提出國(guó)有企業(yè)可以通過改制、移交等改革措施，剝離辦社會(huì)職能。各省也相繼下發(fā)了關(guān)于主輔分離、輔業(yè)改制的配套文件。在此波浪潮中，全國(guó)鐵路系統(tǒng)和中石化系統(tǒng)的醫(yī)院動(dòng)作最大。全國(guó)大部分鐵路醫(yī)院整體移交給了政府。中石化系統(tǒng)醫(yī)院大部分與社會(huì)資本合作或職工持股的方式進(jìn)行了混改。而煤炭、電力、軍工、石油、航空航天、鋼鐵等系統(tǒng)的企業(yè)醫(yī)院大多數(shù)仍留在母體企業(yè)。

2003年，我國(guó)發(fā)生了非典疫情，非典過后，政府和社會(huì)均認(rèn)識(shí)到我國(guó)在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的同時(shí)，衛(wèi)生投入明顯不足。在這種政治環(huán)境下，政府所辦的公立醫(yī)院快速擴(kuò)張。資料顯示[3]：2003—2013年，是政府辦公立醫(yī)院的黃金十年。2003年超過800張床位的公立醫(yī)院為206家，2013年增長(zhǎng)為1184家，增長(zhǎng)475%。公立醫(yī)院床位由2003年的303萬張，至2013年床位增至542萬張，增長(zhǎng)79%。而國(guó)有企業(yè)醫(yī)院的命運(yùn)則恰好相反。國(guó)家政策上加快推進(jìn)國(guó)有企業(yè)減負(fù)、剝離辦社會(huì)職能成主流勢(shì)頭。

2009年3月17日中共中央、國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》啟動(dòng)了轟轟烈烈的新醫(yī)改。文件明確指出：“進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系。堅(jiān)持非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則”，強(qiáng)調(diào)政府對(duì)公立醫(yī)院投入的主導(dǎo)地位和公立醫(yī)院的公益性，然而卻始終沒有明確國(guó)有企業(yè)醫(yī)院是否公立醫(yī)院性質(zhì)。國(guó)有企業(yè)醫(yī)院的定位處于尷尬境地。雖然承擔(dān)著公立醫(yī)院非營(yíng)利性、公益性的責(zé)任和任務(wù)，但卻享受不到公立醫(yī)院的投入政策。

3 政策明確的剝離國(guó)有企業(yè)辦社會(huì)職能的四種途徑

截至 2016年年末，非政府辦公立醫(yī)院數(shù)量為3103家，這其中絕大多數(shù)為企業(yè)醫(yī)院[4]。

2016年4月2日國(guó)務(wù)院頒發(fā)國(guó)發(fā)〔2016〕19號(hào)文系統(tǒng)提出企業(yè)醫(yī)院改制的四條路徑：移交政府、專業(yè)化管理、引入社會(huì)資本進(jìn)行股權(quán)多元化改造和關(guān)閉撤銷。明確了2018年年底前，完成企業(yè)辦醫(yī)療的移交改制或集中管理工作。

2017年7月28日，六部委下發(fā)國(guó)資發(fā)改革〔2017〕134號(hào)《關(guān)于國(guó)有企業(yè)辦教育醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化改革的指導(dǎo)意見》明確支持以健康產(chǎn)業(yè)為主業(yè)的國(guó)有企業(yè)或國(guó)有資本投資運(yùn)營(yíng)公司，通過資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓、無償劃轉(zhuǎn)、托管等方式，對(duì)國(guó)有企業(yè)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資源整合，實(shí)現(xiàn)專業(yè)化運(yùn)營(yíng)和集中管理，不以健康產(chǎn)業(yè)為主業(yè)的國(guó)有企業(yè)不能直接舉辦或管理醫(yī)院。提出國(guó)有企業(yè)必須有的職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)，特殊領(lǐng)域醫(yī)療保障的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及面向企業(yè)職工服務(wù)的門診部、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室可以保留在原企業(yè)。企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的責(zé)任主體是企業(yè)。

2018年2月28日，國(guó)務(wù)院國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)、發(fā)展改革委、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)國(guó)有企業(yè)獨(dú)立工礦區(qū)剝離辦社會(huì)職能有關(guān)事項(xiàng)的通知》（國(guó)資廳發(fā)改革〔2018〕8 號(hào)）中明確指出，從2019年起，國(guó)有企業(yè)不得以任何方式向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)貼。對(duì)于未能按要求完成目標(biāo)任務(wù)，搞變通，假剝離，弄虛作假，騙取國(guó)家資金的，依據(jù)有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

國(guó)家政策的環(huán)環(huán)緊扣和步步緊逼，下了很大的決心。不以健康產(chǎn)業(yè)為主業(yè)的國(guó)有企業(yè)醫(yī)院必須從母體企業(yè)剝離成為大勢(shì)所趨。

3.1 為什么大多數(shù)國(guó)有企業(yè)在剝離醫(yī)院時(shí)沒有移交給政府

國(guó)家提出剝離國(guó)企辦醫(yī)院的首個(gè)途徑是整體移交給政府。但時(shí)至今日，真正移交政府的國(guó)有企業(yè)醫(yī)院卻寥寥無幾。筆者認(rèn)為原因主要有三個(gè)方面。①對(duì)政府而言：首先文件規(guī)定剝離國(guó)企辦醫(yī)院職能不是政府的主體責(zé)任。其次政府如果接納國(guó)有企業(yè)醫(yī)院，既要增加人員事業(yè)單位編制，又要增加財(cái)政負(fù)擔(dān)。而不接納國(guó)有企業(yè)醫(yī)院，國(guó)有企業(yè)醫(yī)院為當(dāng)?shù)胤?wù)的職能并不會(huì)減少，因此，政府沒有積極性。②對(duì)企業(yè)而言，移交政府是無償移交。企業(yè)從此會(huì)失去行政管轄和話語權(quán)。如果選擇引進(jìn)戰(zhàn)略投資者，則仍然可以占有股份和享有話語權(quán)。顯然，企業(yè)也不愿意無償移交給政府。③對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工來講。沒有事業(yè)單位編制肯定不愿意去做政府的“二等公民”。政府、企業(yè)和醫(yī)務(wù)人員三個(gè)相關(guān)利益方均沒有積極性，是國(guó)有企業(yè)醫(yī)院移交政府難的癥結(jié)所在。無償移交給大學(xué)等政策允許的系統(tǒng)單位，均存在上述通病。

3.2 有序?qū)嵤╆P(guān)閉撤銷

近年來，就國(guó)有企業(yè)醫(yī)院改制任務(wù)的完成，單從數(shù)量上來講，關(guān)閉撤銷的數(shù)量占多數(shù)，但基本上都是一級(jí)醫(yī)院以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.3 關(guān)于專業(yè)化管理

國(guó)家六部委〔2017〕134號(hào)文件指出：支持以健康產(chǎn)業(yè)為主業(yè)的國(guó)有企業(yè)或國(guó)有資本，通過資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓、無償劃撥、托管等方式，對(duì)國(guó)有企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資源整合，實(shí)現(xiàn)專業(yè)化運(yùn)營(yíng)和集中管理。按此種途徑改制的案例有：如東風(fēng)汽車公司總醫(yī)院，就劃撥給了國(guó)藥集團(tuán)管理[5]。這樣的案例在全國(guó)的數(shù)量也很少。

3.4 關(guān)于重組改制

國(guó)家六部委〔2017〕134號(hào)文件指出：積極引進(jìn)專業(yè)化、有實(shí)力的社會(huì)資本，按市場(chǎng)化原則，有序規(guī)范參與國(guó)有企業(yè)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)重組改制。這是目前大多數(shù)國(guó)有企業(yè)選擇的改制途徑。一是引入戰(zhàn)略投資方，原母體企業(yè)仍可參股。二是改制后，原母體企業(yè)仍有一定的話語權(quán)。三是引入資金后不僅可以繼續(xù)醫(yī)院發(fā)展的投入，而且，母體企業(yè)還可能通過資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓等方式收回部分資金。四是改制以后醫(yī)院對(duì)原母體企業(yè)服務(wù)的職能并未改變。因此，母體企業(yè)最樂見其成的就是引進(jìn)戰(zhàn)略投資方進(jìn)行股份制改造的途徑。對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工來講，改制后只要能建立一種醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的體制保障，能保障員工個(gè)人的身份待遇等權(quán)益不受損失，員工是擁護(hù)的。

4 國(guó)有企業(yè)醫(yī)院如何選擇正確的改制路徑

國(guó)有企業(yè)醫(yī)院改制一般應(yīng)遵循以下五個(gè)原則。①依法依規(guī)原則;②保障員工權(quán)益不受損害原則;③能建立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的體制和機(jī)制原則;④保持國(guó)有資產(chǎn)保值增值原則;⑤保持醫(yī)院服務(wù)企業(yè)、服務(wù)社會(huì)職能基本不變?cè)瓌t。

（1）如果國(guó)有企業(yè)醫(yī)院符合當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，政府（或大學(xué)）能解決醫(yī)院?jiǎn)T工事業(yè)單位身份編制問題，應(yīng)首選整體移交政府（或大學(xué)）。

（2）如果醫(yī)院基礎(chǔ)好，戰(zhàn)略投資者比較青睞，可通過增資擴(kuò)股、產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓或職工持股等方式，進(jìn)行改制重組。但需強(qiáng)調(diào)：由非營(yíng)利性醫(yī)院改制為營(yíng)利性醫(yī)院時(shí)要特別慎重，反復(fù)論證，計(jì)劃周全。重組改制為民營(yíng)醫(yī)院時(shí)，要特別注意醫(yī)院資產(chǎn)評(píng)估的公開、公平和公正，防止國(guó)有資產(chǎn)流失。同時(shí)，必須是醫(yī)院?jiǎn)T工的共同意愿。

（3）對(duì)于企業(yè)醫(yī)院規(guī)模小，企業(yè)又有所需的，可將醫(yī)院降級(jí)為醫(yī)務(wù)所，仍保留在原母體企業(yè)。

（4）不以健康產(chǎn)業(yè)為主業(yè)的國(guó)有企業(yè)，在不影響上繳國(guó)家利稅的前提下，國(guó)家應(yīng)允許企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中管理，可自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧。

5 結(jié)語

國(guó)有企業(yè)醫(yī)院體制改革應(yīng)因院制宜，一企一策，制訂適合本企業(yè)和醫(yī)院的個(gè)體化方案，不能搞一刀切。國(guó)有企業(yè)醫(yī)院體制改革的主體責(zé)任雖在企業(yè)，同時(shí)，政策上也應(yīng)強(qiáng)調(diào)政府的責(zé)任。國(guó)有企業(yè)醫(yī)院既為國(guó)家做出過巨大貢獻(xiàn)，也是國(guó)家寶貴的國(guó)有資源，應(yīng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，妥善疏導(dǎo)、合理利用。

參考文獻(xiàn)：

[1]王甫群.中國(guó)企業(yè)醫(yī)院創(chuàng)新與發(fā)展[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：4.

[2]衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心.2002 年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003.

[3]衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心.《2003年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2014.

[4]衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心.2017 年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2018.

[5]東風(fēng)汽車報(bào)，國(guó)藥東風(fēng)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)公司正式運(yùn)營(yíng)[EB/OL].[2017-04-26].http：//www.cgcpa.org.cn/bhyw/hydt/2017-04-26/7219.html.