髕上入路與經髕韌帶入路髓內釘治療脛骨中下段骨折的臨床對比研究

李登軍 李海亮 劉成功 劉廣泉

[摘要] 目的 比較髕上入路與經髕韌帶入路髓內釘治療脛骨中下段骨折的臨床效果。 方法 選取2015年3月～2018年3月山東省東營市人民醫院收治的脛骨中下段骨折100例為研究對象，按照治療方案的不同將患者分為甲組和乙組，每組50例。甲組采用髕上入路髓內釘內固定，乙組采用經髕韌帶入路髓內釘內固定。比較兩組患者術后的臨床效果，臨床相關指標、膝關節功能及術后并發癥情況。 結果 甲組術后12個月優良率高于乙組，差異有統計學意義（P < 0.05）。甲組術中透視次數少于乙組，手術時間及術后骨折愈合時間短于乙組，術前/術后周徑比值低于乙組，差異均有統計學意義（均P < 0.05），而兩組患者術中出血量比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（均P < 0.05）。與術后2周比較，兩組患者術后6、12個月HSS評分升高，且術后12個月美國特種外科醫院評分系統（HSS）評分高于術后6個月，差異均有統計學意義（均P < 0.05）;術后2周，兩組患者HSS評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）;術后6、12個月，甲組HSS評分高于乙組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。甲組膝前痛發生率低于乙組（P < 0.05）。 結論 髕上入路較經髕韌帶入路髓內釘治療脛骨中下段骨折效果更好，并具有手術時間、術后骨折愈合時間較短的優點，利于恢復膝關節功能，術后膝前痛發生率更低，值得臨床優先推廣運用。

[關鍵詞] 髓內釘;脛骨中下段骨折;髕上入路;經髕韌帶入路;膝關節功能

[中圖分類號] R683.42 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（c）-0085-05

Clinical comparative study of suprapatellar approach and transpatellar ligament approach with intramedullary nail in the treatment of middle and lower tibial fractures

LI Dengjun1 ? LI Hailiang2 ? LIU Chenggong2 ? LIU Guangquan1

1.Department of Traumatic Orthopaedics， Dongying People′s Hospital， Shandong Province， Dongying ? 257000， China; 2.Department of Orthopaedics， Guangrao County People′s Hospital， Shandong Province， Guangrao ? 257300， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effects of suprapatellar approach and transpatellar ligament approach with intramedullary nail in the treatment of middle and lower tibial fractures. Methods A total of 100 cases of middle and lower tibial fractures admitted to Dongying People′s Hospital in Shandong Province from March 2015 to March 2018 were selected as the research object. According to the different treatment plans， the patients were divided into group A and group B， with 50 cases in each group. The group A was fixed with suprapatellar approach with intramedullary nail fixation， and the group B was fixed with transpatellar ligament approach with intramedullary nail fixation. The postoperative clinical effect， clinical related indicators， knee joint function and complications were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of the group A at 12 months after operation was higher than that of the group B， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The times of fluoroscopy in the group A was less than that in the group B， the time of operation and fracture healing after operation was shorter than that in the group B， and the ratio of cross-section diameter of before and after operation was lower than that in the group B， with statistically significant differences （all P < 0.05）. However， there was no statistically significant difference in intraoperative blood loss between the two groups （P > 0.05）. There were statistically significant differences in the comparison between groups， in the comparison at time points and in the interaction between the two groups （all P < 0.05）. Compared with two weeks after operation， HSS scores of patients in the two groups and 6 and 12 months after operation were increased， and the special surgical hospital scoring system in the United States （HSS） scores of patients in the two groups 12 months after operation were higher than 6 months after operation， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Two weeks after the operation， there was no statistical difference in HSS score between the two groups （P > 0.05）. HSS scores in the group A at 6 and 12 months after the operation were higher than those in the group B， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The incidence of anterior knee pain in the group A was lower than that in the group B （P < 0.05）. Conclusion Suprapatellar approach is better than transpatellar ligament approach with intramedullary nail in the treatment of middle and lower tibial fracture. It has the advantages of shorter operation time and shorter healing time after operation. It is conducive to the recovery of knee joint function， and it has lower incidence of anterior knee pain after operation， so it is worthy of clinical application.

[Key words] Intramedullary nail; Middle and lower tibial fractures; Suprapatellar approach; Transpatellar ligament approach; Knee joint function

脛骨骨折是最常見的長骨骨折，因脛骨前面無豐厚肌肉覆蓋，極易受車禍等直接暴力影響而發生骨折，由于交通行業、各工業的迅猛發展，其發病率亦呈上升趨勢[1]。脛骨中下段骨折是脛骨骨折的一種，常由高能量創傷引發，且伴有皮膚軟組織出現嚴重損傷[2]。現階段對其治療常采用矯形支具、石膏等保守治療，鎖定鋼板、加壓鋼板等鋼板螺釘內固定治療，外固定架固定術及髓內釘內固定術等治療方法，而髓內釘內固定術為目前最常用的手術方法，該方法可通過髕上入路或經髕韌帶入路兩種方式[3-4]。雖然髓內釘內固定治療脛骨中下段骨折效果較好，但術后并發癥膝關節疼痛極易出現，有學者認為這可能與選擇的手術入路方式有關[5]，因此，本研究通過對脛骨中下段骨折采用髕上入路與經髕韌帶入路髓內釘兩種方式，比較其臨床效果，以期為該骨折選擇合適的手術方式提供更多的數據支撐，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2018年3月山東省東營市人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的脛骨中下段骨折100例，本研究已獲我院醫學倫理委員會批準。納入標準：①均經磁共振成像（MRI）或X線檢查后確診;②患者均為外傷所致;③年齡20～58歲;④滿足髓內釘手術指征;⑤閉合性骨折;⑥知情同意且簽署同意書。排除標準：①凝血功能異常者;②骨折累及膝關節和/或踝關節;③陳舊性或病理性骨折者;④合并膝關節損傷者;⑤不能配合隨訪者。按照治療方案的不同將患者分為甲組和乙組，每組50例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

入院后所有患者均行跟骨結節牽引制動，將患肢抬高，脫水、消腫采用20%甘露醇靜脈滴注，皮膚用碘伏消毒后，穿刺抽吸含水泡部位。觀察患者病情、患肢等情況，于1周左右施行手術，術前需行常規X線檢查，且所有手術均由同一組人員完成，術中避免對膝關節及周圍軟組織的損害。

甲組采用髕上入路髓內釘內固定治療，手術方法如下：取仰臥位，全身麻醉，在患肢小腿下方墊一長方型海綿襯墊，膝關節取半伸直位（即屈曲15°～30°），常規消毒鋪巾，在髕上正中作一縱行切口，長度約3 cm，銳性分離股四頭肌肌腱至髕上囊，在脛骨平臺前側斜坡處置入保護套筒，并在脛骨髓腔處置入導針，在正側位透視下確保導針在其中心處，待擴口后，置入長導針，在透視引導下確保長導針由骨折遠端通過并接近脛骨遠端的踝關節面，采用軟擴擴髓，待滿意后，置入長度、粗細合適的帶鎖髓內釘（由Smith & Nephew施樂輝供應），在鎖釘導航系統引導下，將2枚鎖釘置入骨折遠端，加壓骨折端，并在體位瞄準架的引導下將2枚鎖釘置入近端，術后沖洗并縫合切口，用彈力繃帶包扎固定。乙組采用經髕韌帶入路髓內釘內固定治療，手術方法如下：取仰臥位，全身麻醉，患肢屈曲致小腿與手術臺面垂直，在髕旁或髕正中作一縱形切口，長度約3 cm，切開髕韌帶，待顯露脛骨平臺前側斜坡后，用開口器開口，采用硬擴行近端擴髓，將長導針置入，在透視引導下確保長導針由骨折遠端通過并接近脛骨遠端的踝關節面，之后擴髓、置釘、鎖定等后續操作同甲組。術后所有患者均常規使用抗生素以預防感染，對腫脹的軟組織消腫處理采用甘露醇;待麻醉清醒后患者可進行肌力舒縮訓練、膝、踝關節等功能鍛煉;無負重功能訓練可在患者出院后進行，術后1、3、6、9、12個月門診復查，并拍攝小腿正側位，觀察骨折愈合情況及小腿功能，逐漸增加負重程度直至完全負重，并定期隨訪。

1.3 觀察指標

①采用脛骨骨折Johner-Wruhs臨床功能評分標準評價術后12個月的臨床效果[6]，包括骨髓炎、骨不連、截肢，神經、血管損害，膝踝關節活動度，疼痛，步態及力量性活動等方面，總分100分，其中優90～100分，良80～89分，中70～79分，差<70分，優良率=（優+良）/總例數×100%;②比較兩組患者臨床相關指標，包括手術時間、術中透視次數、術中出血量、術后骨折愈合時間、術后患側小腿腫脹程度[術前/術后（術后1 d患側小腿中段）周徑比值];③采用美國特種外科醫院評分系統（hospital of special surgery，HSS）評分量表[7]評估患者術后2周、術后6個月及術后12個月膝關節功能，包括外翻畸形、疼痛程度、伸直受限、功能評分、活動度等項目，總計100分，分值越高則膝關節功能越好;④隨訪時長12個月，經電話或門診復查等方式比較術后所出現的并發癥情況，包括骨折愈合障礙、深靜脈血栓、感染、創傷性膝關節炎及膝前疼痛等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0對所得數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，重復測量采用重復測量的方差分析。計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后12個月臨床效果比較

甲組術后12個月優良率高于乙組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2 ? 兩組患者術后12個月臨床效果比較[例（%）]

2.2 兩組患者臨床相關指標比較

甲組術中透視次數少于乙組，術前/術后周徑比值低于乙組，手術時間及術后骨折愈合時間短于乙組，差異均有統計學意義（均P < 0.05），而兩組患者術中出血量比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

表3 ? 兩組患者臨床相關指標比較（x±s）

2.3 兩組患者術后不同時間點膝關節功能比較

組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（均P < 0.05），提示兩組患者術后不同時間點HSS評分不同。與術后2周比較，兩組患者、術后6、12個月HSS評分升高，且兩組患者術后12個月HSS評分高于術后6個月，差異均有統計學意義（均P < 0.05）;術后2周，兩組患者HSS評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）;術后6、12個月，甲組HSS評分高于乙組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表4。

表4 ? 兩組患者術后不同時間點膝關節功能比較（分，x±s）

注：與本組術后2周比較，*P < 0.05;與本組術后6個月比較，#P < 0.05;與乙組同時間點比較，△P < 0.05。HSS：美國特種外科醫院評分系統

2.4 兩組患者術后并發癥比較

兩組患者均獲得隨訪，并發現兩組患者術后均未出現骨折愈合障礙、深靜脈血栓、感染、創傷性膝關節炎等并發癥，但甲組出現膝前疼痛2例，發生率為4.00%;乙組出現膝前疼痛9例，發生率為18.00%;甲組膝前痛發生率低于乙組，差異有統計學意義（χ2 = 5.005，P = 0.025）。

3 討論

脛骨中下段因其內側面僅有皮膚覆蓋、缺乏肌肉等軟組織保護的特殊解剖特點，極易受暴力影響而發生骨折[8];加之其營養血管從骨干中上1/3交界處進入骨皮質，當中下段發生骨折后，使滋養動脈斷裂，減少血液循環，因此骨折極易出現不愈合或延遲愈合，且骨折后局部組織水腫常導致皮膚壞死、腫脹及骨折端出血等，均可延緩傷口愈合，嚴重影響患者生活質量[9-10]。目前，髓內釘內固定屬于中心性彈性固定，可有效降低再骨折風險，具有避免應力阻擋的優勢，已備受臨床醫生青睞，成為治療脛骨中下段骨折的首選方案。經髕韌帶入路為傳統的入路方式，臨床使用較早，但有研究發現[11]，其置釘及維持復位較困難，骨折不愈合情況較易發生;而李哲明等[12]研究表明，脛骨骨折采用經髕上入路髓內釘固定治療，可在手術過程中有效避免損傷髕韌帶，對術后膝關節疼痛情況有改善作用，臨床效果較好。故本研究通過比較兩種入路方式對脛骨中下段骨折的治療效果，為臨床合理選擇手術方式提供參考。

本研究顯示，甲組術后12個月優良率高于乙組，說明髕上入路髓內釘治療脛骨中下段骨折可取得較好的手術效果，這可能是髕上入路治療對患者關節周圍組織損傷較少，髕股關節軟骨無明顯損傷，利于患者后期恢復，這與王喆等[13]研究相符。本研究提示，髕上入路髓內釘方式具有術中透視次數較少、手術時間較短及術后骨折愈合較早、術后患側小腿腫脹程度較輕的特點，對其原因進行分析，髕上入路手術更加簡化，確定髓內釘入針點準確度高，便于骨折復位操作，從而減少手術時間;同時相對于經髕韌帶入路的屈膝位而言，其患側小腿處于半伸直位狀態，更利于術中透視，從而提高透視質量，減少透視次數，間接減少透視對機體產生的輻射影響[14];經髕韌帶入路時患者膝關節須極度屈曲，加之縱向剪切應力影響骨折端使之發生短縮，因此可能經過多次復位嘗試才能使手術導針順利穿過骨折遠端，在多次操作過程中易造成周圍組織的二次損傷，出現水腫和出血，使患者骨折愈合時間延長，腫脹程度加重;而髕上入路手術更加微創，對骨折端周圍軟組織的二次損傷更少，且半伸直位體位消除骨折端的縱向剪切應力，導針通過骨折遠端較為順利[15]，從而術后患側小腿腫脹程度較輕，骨折也極易愈合。本研究發現，術后6、12個月，甲組HSS評分高于乙組，提示采用髕上入路髓內釘治療的患者膝關節功能恢復較好，這可能是因為髕上入路采用半伸直位體位，方便手術操作，手術過程中對膝關節周圍組織損傷較少、并有效保護髕下組織，患者可早期進行鍛煉，利于膝關節功能的恢復。Isaac等[16]學者研究表明，髕上入路入針點與前交叉韌帶內、外側半月板前角等距離較遠，不易損傷膝關節內軟組織，患者膝關節功能也極易恢復，與本研究結果一致。在術后并發癥比較中發現，甲組膝前痛發生率低于乙組，差異有統計學意義（P < 0.05），提示髕上入路髓內釘治療可降低患者膝前痛的發生風險，有研究[17]表明膝前痛的發生與髕韌帶是否受損有關，經髕韌帶入路可損傷髕韌帶，在愈合時形成瘢痕，從而導致韌帶彈性、堅韌性降低，局部黏連的發生風險增加，影響正常的神經和血管功能，膝前痛發生風險增高;而髕上入路在手術過程中可避免對髕韌帶造成的醫源性損害，保留了髕韌帶的完整性，亦可避免損傷脛骨平臺前側關節面[18-22]，因此術后膝前痛的發生率較低。但本研究由于所收集的病例數較少，且隨訪時間較短，評價術后遠期療效會受到一定影響，后期將做進一步深入研究。

綜上所述，髕上入路髓內釘治療脛骨中下段骨折可取得較好的療效，且具有手術時間、術后骨折愈合時間較短的優勢，膝關節功能恢復較佳，術后膝前痛發生風險較低，臨床治療中可優先選擇該方式。

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（收稿日期：2019-11-04 ?本文編輯：顧家毓）