北京市醫藥分開綜合改革對三級醫院患者就醫費用影響分析

孫樹學 劉海燕 徐計德 趙冠宏

[摘要] 目的 分析2017年4月醫藥分開綜合改革對北京市三級醫院患者就醫費用的影響，為醫療費用管理和醫療服務價格改革提供建議。 方法 運用描述性分析方法對北京市三級醫院2014～2018年的醫療費用數據進行分析，比較醫藥分開綜合改革前（2014～2016年）、改革當年（2017年）和改革后（2018年）患者費用情況。 結果 醫藥分開綜合改革后三級醫院門診、住院次均費用增幅分別為2.65%、2.44%。門診、住院藥占比分別下降至55.67%、26.54%，住院材料費占比下降至32.43%。住院費用醫保支付比例為72.54%。 結論 醫藥分開綜合改革后三級醫院醫療費用水平增幅可控，醫療費用結構有所優化，患者就醫負擔穩中有降。建議繼續深化醫療價格改革，規范和調整醫療服務類收費，加強醫療費用增長管控，以更好實現醫院補償機制轉換。

[關鍵詞] 三級醫院;醫藥分開;醫療費用;費用結構;費用負擔

[中圖分類號] R197.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（c）-0176-04

Analysis on the influence of Beijing medicine reform on the medical expenses of patients in tertiary hospitals

SUN Shuxue1 ? LIU Haiyan2 ? XU Jide3 ? ZHAO Guanhong4

1.Hospital Office， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing ? 100050， China; 2.Medical Insurance Office， Beijing Anzhen Hospital， Capital Medical University， Beijing ? 100029， China; 3.Statistics Office， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing ? 100050， China; 4.Medical Insurance Office， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing ? 100050， China

[Abstract] Objective To analyze the impact of the medical separation reform in April 2017 on the medical expenses of patients in grade tertiary hospitals in Beijing， and to provide advice on medical cost management and medical service pricing reform. Methods Descriptive analysis method was used to analyze the medical cost data of Beijing grade tertiary hospitals from 2014 to 2018， and Patients′ costs before the reform （2014-2016）， during the reform （2017） and after the reform （2018） were compared. Results After the reform of separating medicine from medicine， the average cost of outpatient service and hospitalization in tertiary hospitals increased by 2.65% and 2.44% respectively， and the proportion of outpatient and inpatient drugs decreased to 55.67% and 26.54% respectively， and the proportion of inpatient materials expenses decreased to 32.43%. The proportion of hospitalization expenses covered by medical insurance was 72.54%. Conclusion After the reform of separating medicine from medicine， the level of medical expenses in tertiary hospitals has been increased in a controllable way， the medical cost structure has been optimized， and the medical burden on patients has been steadily reduced. It is suggested that we should continue to deepen the reform of medical price， standardize and adjust the medical service fees， and strengthen the control of the growth of medical expenses， so as to better realize the transformation of hospital compensation mechanism.

[Key words] Tertiary hospitals; Medicine to separate; Medical expenses; Structure of medical expenditure; Burden of patients′ medical expenditure

2017年4月8日，《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》正式實施，北京市全面取消醫療機構藥品加成，設立醫事服務費，并對435項醫療服務項目和價格進行了規范調整[1]。醫藥分開綜合改革的目標是遏制醫藥費用不合理增長，緩解群眾醫藥費用負擔，建立科學補償機制，體現醫務人員勞動價值[1-2]。通過對北京市三級醫院醫藥分開綜合改革前后患者就醫費用關鍵指標分析，可以反映醫療費用水平、費用結構變化趨勢，通過對醫療保險支付比例分析，可以反映患者醫療費用負擔變化及改革目標實現情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數據來源于北京市醫療保險事務管理中心通報報表，研究對象為北京市三級醫院城鎮職工醫療保險（簡稱“醫保”）患者2014～2018年共計5年的費用數據，其中2014～2016年定義為改革前，2017年定義為改革當年，2018年定義為改革后。

1.2 研究方法

本研究通過匯總醫藥分開綜合改革前后北京市三級醫院醫保患者關鍵費用指標數據，按照三級綜合醫院、三級中醫醫院、三級專科醫院類別，分別對醫療費用水平、醫療費用結構、醫保支付比例、患者就醫負擔等關鍵指標進行描述性分析。

2 結果

2.1 醫療費用水平及變化情況

2.1.1 北京市三級醫院門診次均費用變化情況 ?改革前三級醫院門診次均費用為450～461元，其中三級綜合醫院增幅連續3年控制在1%以下。改革當年受取消藥品加成和醫療服務價格調整等因素影響，門診次均費用為491元，增長了6.51%，為近5年來最大增幅，其中三級綜合醫院、中醫醫院分別增長了5.75%、8.96%，亦為近5年高位增幅。改革后門診次均費用為504元，增幅為2.65%，同比增幅明顯回落。見表1。

2.1.2 北京市三級醫院住院次均費用變化情況 ?改革前三級醫院住院次均費用為19 462～20 738元，年增幅均不超過5%。改革當年住院次均費用為21 382元，增長了3.11%，其中三級中醫醫院增長了5.97%，在三級醫院中增幅最大。醫藥分開改革后住院次均費用為21 903元，同比增長了2.44%，是除2015年外近5年最低增幅，其中三級綜合醫院、中醫醫院增幅均回落至近年低點，分別為1.38%、5.20%。見表2。

2.2 醫療費用構成情況及變化

2.2.1 北京市三級醫院門診藥占比變化情況 ?改革前三級醫院門診藥占比為68.84%～70.15%，呈逐年小幅下降趨勢，其中三級綜合醫院、專科醫院年降幅約為1個百分點。改革當年受取消藥品加成政策影響，門診藥占比為61.33%，下降7.51個百分點，其中三級專科門診藥占比為50.83%，同比下降9.38個百分點，在三級醫院中比例最低，降幅最大。改革后門診藥占比為55.67%，同比下降5.66個百分點，近5年來首次低于60%。見表3。

2.2.2 北京市三級醫院住院藥占比變化情況 ?改革前三級醫院住院藥占比為33.50%～34.91%，呈逐年小幅下降趨勢。改革當年住院藥占比為28.90%，下降4.60個百分點，其中三級專科醫院、中醫醫院、綜合醫院分別下降6.52、6.31、4.27個百分點。改革后住院藥占比為26.54%，同比下降2.36個百分點，其中三級綜合、專科醫院住院藥占比均降至30%以下，分別為24.48%和29.36%，三級中醫醫院為32.95%。見表4。

表4 ? 北京市三級醫院住院藥占比變化情況（%）

注：“-”表示無數據

2.2.3 北京市三級院院住院材料費占比變化情況 ?改革前三級醫院住院材料費占比為30.25%～32.26%，呈小幅增長趨勢。改革當年材料費占比為32.65%，同比增長0.39個百分點，其中三級綜合醫院材料費占比為36.18%，為三級醫院最高。改革后材料費占比為32.43%，同比下降0.22個百分點，為近5年來首次同比下降，其中三級中醫、三級專科醫院分別下降0.64、0.63個百分點。見表5。

2.3 北京市三級醫院住院費用醫保支付比例變化情況

改革前，三級醫院住院費用醫保支付比例為71.88%～73.37%，呈逐年小幅下降趨勢。改革當年醫保支付比例為71.95%，同比提高0.07個百分點，為近5年來首次實現支付比例同比提高，其中三級專科醫院提高2.69個百分點，達到68.75%。改革后醫保支付比例為72.54%，同比提高0.59個百分點，其中三級中醫醫院提高0.82個百分點至80.88%，支付比例最高。見表6。

2.4 患者醫療費用負擔變化情況

患者醫療費用負擔受醫療費用水平、醫療保險支付比例、居民收入水平等綜合因素影響[3]。根據北京市醫保統計數據，2014～2018年患者住院次均費用增幅為1.70%～4.77%，根據北京市國民經濟和社會發展統計公報，居民人均可支配收入年增幅為8.4%～9.0%[4-8]，由此可知，患者次均住院費用增幅低于人均可支配收入增幅，在醫保支付比例保持穩定的情況下，個人自付費用占居民人均可支配收入比例呈下降趨勢，患者住院醫療費用負擔有所減輕。

3 討論

3.1 醫療費用水平保持平穩，醫療費用結構優化

2018年北京市三級醫院門診、住院次均費用同比分別增長2.65%、2.44%，與全市居民消費價格總水平同比上漲幅度2.5%基本一致[8]，提示醫療費用保持在合理水平，醫藥分開綜合改革中推出的提質增效控費綜合管理措施取得初步成效[9]。門診藥占比首次降至60%以下，住院藥品和衛生材料費用合計占比從2014年的65.16%下降至2018年的58.97%，相應地醫療服務收入占比提高，提示醫藥分開綜合改革使三級醫院醫療費用結構進一步優化，初步實現補償機制轉換[10-12]。

3.2 保持和提升醫保支付比例，持續減輕患者費用負擔

2014年以來北京市三級醫院住院費用醫保支付比例保持在超過70%的較高水平，個人自付比例持續低于30%，隨著居民可支配收入持續增長，個人醫療費用負擔呈下降趨勢。根據《“健康北京2030”規劃綱要》，到2030年“北京市健康保障體系更加健全，個人衛生支出占衛生總費用比例低于18%”[13]。因此，醫療機構應繼續控制醫療費用增幅，醫保基金應適度提升醫保支付比例，以實現進一步降低個人衛生支出的目標[14]。

3.3 繼續深化醫療價格改革，健全醫院補償機制

在深化醫藥衛生體制改革中應繼續進行醫療服務價格規范和調整，重點是提高診療、手術、康復、護理、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格[15-16]，增加醫療服務收入在醫療總費用中的比例，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制[17]。健全醫院以醫療服務收費和財政補助為主要收入來源的補償機制，完善財政分類投入政策，落實黨委和政府對公立醫院的保障責任[18-19]。

3.4 醫院加強費用管控力度，實現發展方式轉變

北京市三級醫院在落實醫藥分開綜合改革政策過程中，主動加強內部管理，控制醫療費用增幅，調整醫療費用結構，符合改革預期目標。三級醫院要以政府深化醫藥衛生體制改革，規范和調整醫療服務價格為契機，持續加強和改進醫院管理，注重醫院內涵建設，落實提質增效控費管理要求，合理增加醫療服務性收入比例，減少藥品材料等資源消耗性收入比例，盡快實現發展方式由規模擴張型向質量效益型轉變[20-21]。

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（收稿日期：2019-11-22 ?本文編輯：封 ? 華）