雷公藤多苷片治療類風濕關節炎作用于IL-23/IL-17軸相關細胞因子的系統評價和meta分析

王翰洲 朱光昭 楊豫正 高揚 韓曉晨 石白 侯佳倫 王海隆

[摘要] 目的 評價雷公藤多苷片在治療類風濕關節炎（RA）中對白細胞介素（IL）-23/IL-17炎癥軸相關的促炎細胞因子和抑炎細胞因子表達水平的作用。 方法 檢索中國知網、維普、萬方、SinoMed、EMbase、PubMed、Clinical Trials、Web of Science、Cochrane Library等中英文數據庫，檢索時限為該數據庫建立至2019年12月22日，納入雷公藤多苷片治療RA的隨機對照試驗（RCT）并進行資料提取，采用Cochrane協作網推薦的“偏倚風險”評估工具進行方法學質量評價，采用RevMan 5.3軟件進行meta分析。 結果 與單用甲氨喋呤組比較，雷公藤多苷聯合甲氨喋呤或來氟米特顯著降低IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子-α水平，差異有統計學意義（P < 0.05）;與單用甲氨喋呤或來氟米特比較，雷公藤多苷片聯合甲氨喋呤或來氟米特對IL-10的影響，差異無統計學意義（P > 0.05）。結論 雷公藤多苷片聯合甲氨喋呤或來氟米特可以顯著降低IL-23/IL-17軸相關促炎細胞因子的表達水平。但極少數RCT報告了雷公藤多苷片對于抑炎細胞因子的作用，現有證據尚不能得出雷公藤多苷片能提高抑炎細胞因子水平的結論。

[關鍵詞] 雷公藤多苷片;類風濕關節炎;IL-23/IL-17軸;系統評價;meta分析

[中圖分類號] R593.2 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（c）-0128-06

Systematic review and meta-analysis of the effect of Tripterygium Glycoside Tablets on IL-23/IL-17 axis related cytokines in the treatment of rheumatoid arthritis

WANG Hanzhou1 ? ZHU Guangzhao2 ? YANG Yuzheng3 ? GAO Yang1 ? HAN Xiaochen4 ? SHI Bai5 ? HOU Jialun6 ? WANG Hailong1

1.Division of Rheumatology， Guang′anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing ? 100053， China; 2.Graduate School， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing ? 100029， China; 3.Graduate School， Guizhou University of Traditional Chinese Medicine， Guizhou Province， Guiyang ? 550025， China; 4.Department of Internal Medicine of Thaditional Chinese Medicine， Beijing Fengsheng Hospital of Traditional Chinese Medicine Orthopedics， Beijing ? 100034， China; 5.Department of Endocrinology， South Area of Guang′anmen Hospital， Chinese Academy of traditional Chinese Medicine， Beijing ? 102600， China; 6.Human Resources Office， Beijing Foreign Studies University， Beijing ? 100089， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of Tripterygium Glycoside Tablets on the expression of pro-inflammatory cytokines and anti-inflammatory cytokines related to interleukin （IL）-23/IL-17 inflammatory axis in rheumatoid arthritis （RA） treatment. Methods Search through Chinese and English databases such as CNKI， VIP， WanFang， SinoMed， EMbase， PubMed， Clinical Trials， Web of Science， Cochrane Library， etc. With a period of time from the establishment of the databases to December 22， 2019. Randomized controlled trials （RCT） of Tripterygium Glycoside Tablets for RA were included， from which the data was extracted. Methodological quality evaluation was performed using the “bias risk” assessment tool recommended by Cochrane Collaboration， and RevMan 5.3 software was used for meta-analysis. Results Compared with using Methotrexate alone， Tripterygium Glycoside Tablets combined with Methotrexate had an advantage in reducing the levels of IL-1， IL-6 and tumor necrosis factor-α， the difference were statistically significant （P < 0.05）. While in comparison with using Methotrexate or Leflunomide alone， Tripterygium Glycoside Tablets combined with Methotrexate or Leflunomide had shown no statistically marked difference regarding the effect on IL-10（P > 0.05）. Conclusion Tripterygium Glycoside Tablets combined with Methotrexate or Leflunomide can significantly reduce the expression of IL-23/IL-17 axis related to pro-inflammatory cytokines. However， there are rare RCTs that have reported the effect of Tripterygium Glycoside Tablets on anti-inflammatory cytokines， and the existing evidence can not reach the conclusion that Tripterygium Glycoside Tablets can improve the level of anti-inflammatory cytokines.

[Key words] Tripterygium Glycoside Tablets; Rheumatoid arthritis; IL-23/IL-17 axis; Systematic review; Meta-analysis

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對稱性、多關節炎為主要表現的慢性、全身性自身免疫性疾病[1]。以滑膜內大量炎癥細胞浸潤，關節軟骨的進行性破壞為特征[2]。RA的全球患病率逐年上升，現已被發達國家列為未來25年中影響人類健康最大、醫療消費最高的五大疾病之一[3]。目前我國RA患病率達0.3%～0.4%[4]，對RA患病機制的探討一直是近年來的熱點。

在RA發病時白細胞介素（IL）-23、IL-17作為促炎因子，在關節中有較高表達，二者組成的IL-23/IL-17炎癥軸與RA關系密切。經臨床試驗發現RA患者血清中IL-17水平增高[5]，且關節液中具有較高的IL-17檢測值，顯示IL-17是RA患者關節滑膜損傷的重要因素之一[6]。而IL-4、IL-10等抑炎因子可以協同抑制Th細胞從而抑制炎性反應，對RA的改善有積極影響[7]。近年來，雷公藤及其制劑廣泛用于臨床RA治療，其中雷公藤多苷片（Tripterygium Glycoside Tablets，TGT）是一種臨床常用的中藥免疫抑制劑，治療RA效果顯著[8]。本研究以IL-23/IL-17軸為中心，篩選雷公藤多苷片干預臨床RA患者的隨機對照試驗（RCT），進行系統評價和meta分析，明確雷公藤多苷片在RA治療中對促炎細胞因子、抑炎細胞因子的影響，為合理用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型：國內外中英文發表的關于雷公藤多苷片治療RA的相關RCT;②研究對象：臨床試驗研究的患者全部符合美國風濕病學會（ACR）1987年類風濕關節炎的分類標準[9]或2010年美國風濕病學會/歐洲風濕病聯盟（EULAR）分類標準[10]的臨床RA患者，不限制年齡、性別、種族、疾病嚴重程度、病程，中醫辨證等因素;③干預措施：試驗組口服雷公藤多苷片或聯合甲氨喋呤、來氟米特合并使用，藥品生產廠家，用藥劑量、周期不限。對照組使用除雷公藤外的其他常用免疫抑制劑;④結局指標為至少包含以下之一：IL-17、IL-23、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、IL-1、IL-6、IL-4、IL-10。

1.1.2 排除標準

①學位論文、會議論文;②重復發表或抄襲的文獻;③統計學方法不恰當，如計數資料或沒有以（x±s）的形式表示的計量資料。

1.2 文獻檢索策略

通過計算機檢索各大中英文數據庫，檢索時限為該數據庫建立至2019年12月22日。以“雷公藤多苷”“雷公藤多甙”“雷公藤”“類風濕關節炎”“類風濕性關節炎”“痹證”“痹病”等為檢索詞搜索包括CNKI、VIP、萬方、SinoMed在內的中文數據庫;以“Rheumatoid arthritis”“Tripterygium”“Tripterygium glycoside tablets”等為檢索詞搜索包括EMbase、PubMed、Clinical Trials、Web of Science、Cochrane Library在內的英文數據庫。

1.3 文獻篩選與資料提取

首先排除重復的文獻，再根據納排標準，逐一閱讀題目、摘要及全文，對錄入文獻進行嚴格篩選并進行資料提取。以上由2名研究人員分別獨立完成并核對，如遇到分歧則通過討論或征求另一位研究人員的意見解決。

1.4 偏倚風險評價

采用Cochrane協作網推薦的“偏倚風險”評估工具[11]，包括①隨機序列的產生;②分配方法隱匿;③對受試者和干預提供者施盲;④對結局評價者施盲;⑤結果數據不完整;⑥選擇性結局報告;⑦其他偏倚來源。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行meta分析。首先進行異質性檢驗，納入研究間的異質性較低（P > 0.1且I2≤50%）時，采用固定效應模型（FEM）;反之則采用隨機效應模型（REM）。本研究擬研究的結局指標均為數值變量，不同研究間計量資料單位不同、數值相差較大或測量方法不同時，采用標準化均數差（SMD）作為效應量指標，其余采用均數差（MD）作為效應量指標;各效應量以95%可信區間（95%CI）表示。若某結局指標的納入文獻有10篇及以上，則采用漏斗圖對納入文獻的發表偏倚情況進行分析。

2 結果

2.1 檢索結果

根據檢索策略，初步檢索共獲取中英文獻2980篇。通過剔除重復文獻，仔細閱讀題目及摘要，對照納入和排除標準后，共排除2968篇文獻。通過仔細閱讀全文，篩選出并最終納入10篇[12-21]中文文獻研究。篩選流程如圖1。

圖1 ? 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征

所有研究均在中國進行，均為RCT。表1顯示了所有研究的詳細特征。所有研究共納入RA患者876例，其中試驗組438例，對照組438例，納入研究基本信息見表1。

2.3 偏倚風險評估

共10篇[12-21]納入文獻中，其中8篇[12-17，19-20]明確提出采用隨機數字表法，其中1篇[18]文獻采用抽簽法，另有1篇[21]文獻未明確提出隨機分配方法;全部文獻均未報告隨機序列生成方法;全部文獻僅1篇[15]提及采用盲法（單盲法）且盲法不完整;全部文獻未提及對結局評價者施盲;全部文獻均未報告預先設定的所有主要結局指標;全部文獻不存在受試者脫失;全部文獻均提及基線可比性相關信息。圖2顯示了10篇[12-21]納入文獻研究偏倚風險的評估情況。

2.4 結局指標

2.4.1 主要結局指標

所有研究均未報告IL-17、IL-23兩項指標，未提及相關信息。因此，本研究未能對以上兩項指標進行評價分析。

2.4.2 次要結局指標

2.4.2.1 IL-1 ?6篇[14-15，17-19，21]文獻報道了雷公藤多苷片聯合甲氨喋呤對外周血IL-1表達水平的作用，meta分析顯示與單用甲氨喋呤比較，雷公藤多苷片聯合甲氨喋呤可顯著降低患者外周血IL-1的表達水平（MD = -10.91，95%CI：-11.77，-10.05，P < 0.000 01）。見圖3。

2.4.2.2 TNF-α ?9篇[12，14-21]文獻報道了雷公藤多苷片對外周血TNF-α表達水平的作用，研究間的異質性較大（P < 0.000 01，I2 = 96%），經敏感性分析，排除任意一篇文獻結果后，其余8篇的異質性仍然較大。研究者討論認為，該項結果較穩健，均予保留。meta分析顯示，與單用甲氨喋呤比較，雷公藤多苷片聯合甲氨喋呤或來氟米特可顯著降低患者外周血TNF-α表達水平（SMD = -1.42，95%CI：-1.59，-1.26，P < 0.000 01）。見圖4。

2.4.2.3 IL-6 ?7篇[12，14-19]文獻報道了雷公藤多苷片聯合甲氨喋呤對外周血IL-6表達水平的作用，但研究間異質性較大I2=58%，后對此7篇[12，14-19]文獻進行逐一排除，進行敏感性分析，排除了譚晴心等[12]的文獻之后，剩余6篇[14-19]文獻的同質率明顯提高（P = 0.46，I2 = 0%）。研究人員經討論后認為，該文獻[12]與其余6篇[14-19]文獻比較，在設計方案、樣本量、用藥劑量、觀察療程等方面均無明顯差異，異質性出現的原因可能是該研究的進行時間較早（2010年），對外周血IL-6指標的測定是通過酶聯免疫吸附法（ELISA），測量技術的更新和方法的進步可能導致異質性的產生。對剩余的6篇[14-19]文獻meta分析，結果雷公藤多苷片聯合甲氨喋呤可顯著降低外周血IL-6表達水平（MD = -8.93， 95%CI[-9.83，-8.03]，P < 0.000 01）。見圖5。

2.4.2.4 IL-10 ?2篇[13，21]文獻報道了雷公藤多苷片聯合甲氨喋呤或來氟米特對外周血IL-10表達水平的作用，meta分析結果顯示與單用甲氨喋呤或來氟米特比較，雷公藤多苷片聯合甲氨喋呤或來氟米特對外周血IL-10表達水平作用相當，差異無統計學意義（P = 0.58）。見圖6。

2.4.2.5 IL-4 ?所有研究均未報道IL-4指標，未能提及相關信息。因此，本研究未能對其進行評價分析。

3 討論

雷公藤多苷片在最新的RA診療指南中被推薦為治療RA的A類中成藥[22]。現代藥理學研究顯示，PK-PD模型研究顯示雷公藤多苷能通過抑制IL-17水平起抗RA作用[23]。當RA發病，IL-17會大量聚集和激活中性粒細胞，促使T細胞活化并對成纖維細胞、巨噬細胞和上皮細胞等產生刺激[24]，從而誘導其他炎性細胞因子（如IL-6、TNF-α等）表達，介導炎癥細胞到關節局部浸潤并造成組織損傷，且IL-17水平越高，關節破壞程度越重[25-26]。RA的發展與IL-23/IL-17炎癥軸密不可分，該軸在RA發病機制中處于關鍵地位，亦是研究RA發病機制的新通路，成為最新的治療靶標[27]。雷公藤多苷片作為臨床常用的中藥免疫抑制劑，可以抑制促炎細胞因子起到改善RA的作用，但高質量研究依然欠缺，尤其是對抑炎細胞因子研究的文獻極少。

本研究具有局限性。納入文獻質量不高，僅1篇[5]文獻使用了單盲法，且未說明具體實施方法。研究之間差異較大，納入文獻中的雷公藤多苷片來自9家不同廠商，藥品質量可能存在優劣差異，諸多差異均可影響系統評價結局。

本研究得到結論，相比單藥治療RA，雷公藤多苷片與臨床常用西藥免疫抑制劑甲氨喋呤、來氟米特合用，可顯著降低RA患者外周血IL-1、IL-6、TNF-α的表達水平，顯示雷公藤多苷片可以降低RA患者外周血IL-23/IL-17軸相關促炎細胞因子的表達，具有積極作用。綜合納入研究的數量，偏倚情況及質量評估，本研究的證據級別為中等。另一方面，僅有2篇[13，21]臨床RCT文獻報道了雷公藤多苷片對抑炎細胞因子IL-10的影響，且無一篇報道IL-4的表達，對雷公藤多苷片能否改善RA患者外周血IL-23/IL-17軸相關抑炎細胞因子水平依舊模糊，本研究尚不足以支持雷公藤多苷片提高抑炎細胞因子表達水平的結論。

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（收稿日期：2019-12-25 ?本文編輯：封 ? 華）