非瓣膜性心房顫動病人CHA2DS2-VASc評分與血NT-proBNP、D-二聚體、尿酸、肌酐的相關性分析

心房顫動是臨床常見的心律失常之一，在我國發病率逐年升高，已成為缺血性腦卒中重要的獨立危險因素之一[1]。目前臨床常用CHA2DS2-VASc評分評估心房顫動病人血栓栓塞風險，根據評分高低進行危險分層和并進行相應處理，其中評分≥2分為抗凝治療指證。為了提高對心房顫動不良事件的預測，越來越多研究發現，多種炎癥因子、凝血系列、血流動力應激、心肌損傷和腎功能指標與心房顫動不良事件發生相關[2-5]。有證據表明，將這些臨床檢驗指標與CHA2DS2-VASc評分聯合可進一步提高危險分層的準確性與預測性[2，6]，由于研究結果差異大，尚未形成統一結論。因此，為進一步優化以預防為主導的危險因素干預策略，本研究旨在探討N末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)、D-二聚體、尿酸、肌酐與CHA2DS2-VASc評分的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月—2018年10月在上海長征醫院診斷為非瓣膜性心房顫動的住院病人。所有病人均依據病史、心電圖或動態心電圖確診為心房顫動。排除標準：瓣膜性心臟病，曾接受瓣膜手術病人；各種感染、免疫系統疾病、甲狀腺功能亢進，有痛風病史；近期有手術、心肌梗死、急性心力衰竭或急性腎損傷病人。

1.2 研究方法 記錄病人臨床資料，包括性別、年齡、高血壓、冠心病、糖尿病、心功能、腦卒中/短暫腦缺血發作/血栓栓塞史和血管疾病等病史。病人于住院次日清晨采集5mL空腹靜脈血，送本院實驗室檢測NT-proBNP、D-二聚體、尿酸和肌酐。NT-proBNP采用電化學發光雙抗體夾心免疫法測定；D-二聚體應用基于酶聯免疫法的熒光抗體檢測法測定；尿酸和肌酐應用Advia1800 型全自動生化分析儀 (西門子公司) 測定。

1.3 CHA2DS2-VASc評分 依據CHA2DS2-VASc評分系統，充血性心力衰竭/左室功能不全計1分，高血壓計1分；年齡≥75歲計2分，年齡65～74歲計1分；糖尿病計1分，腦卒中/短暫腦缺血發作/血栓栓塞史計2分，血管疾病計1分；女性計1分。計算每例病人積分，CHA2DS2-VASc評分0分為低危，1分為中危，2分及以上為高危。

2 結 果

2.1 研究完成情況 收集432例心房顫動病人資料，按照納入與排除標準，去除資料不全病例，共納入376例病人。按照CHA2DS2-VASc評分分為低中危組(60例)和高危組(316例)，其中男204例，年齡(68.43±12.21)歲；女172例，年齡(72.75±13.30)歲。

2.2 NT-proBNP與CHA2DS2-VASc評分的相關性分析 全樣本NT-proBNP為579.40(1 414.00，2 647.5)pg/mL，數值分布散點圖見圖1。CHA2DS2-VASc評分低中危組血NT-proBNP水平低于高危組(P<0.001)，詳見表1。NT-proBNP與CHA2DS2-VASc評分呈正相關(r=0.431，P<0.001)，詳見表2。

圖1 CHA2DS2-VASc評分與NT-proBNP直線回歸散點圖

組別例數NT-proBNP(pg/mL)D-二聚體(μg/L)尿酸(μmol/L)eGFR[mL/(min×1.73 m2)]低中危組601 983.14±372.58483.40±85.08362.93±115.9396.06±29.24高危組 3162 610.38±976.492 324.72±222.14336.88±130.4885.59±32.47P<0.001<0.0010.1500.021

表2 各指標與CHA2DS2-VASc評分的相關性分析

2.3 D-二聚體與CHA2DS2-VASc評分的關系 CHA2DS2-VASc評分低中危組D-二聚體水平低于高危組(P<0.001)，詳見表1。D-二聚體與CHA2DS2-VASc評分呈正相關(r=0.460，P<0.001)，詳見表2。全樣本D-二聚體為250.00(560.00，1 785.00)μg/L，數值分布散點圖見圖2。

圖2 D-二聚體與CHA2DS2-VASc評分的直線回歸散點圖

2.4 尿酸與CHA2DS2-VASc評分的關系 CHA2DS2-VASc評分低中危組尿酸水平與高危組比較，差異無統計學意義(P=0.150)。詳見表1。

2.5 eGFR與CHA2DS2-VASc評分的關系 應用MDRD公式分別計算eGFR，CHA2DS2-VASc評分低中危組eGFR高于高危組(P=0.021)，詳見表1。eGFR與CHA2DS2-VASc評分呈負相關(r=-0.235，P<0.001)，詳見表2。eGFR數值分布散點圖見圖3。

圖3 eGFR與CHA2DS2-VASc評分的直線回歸散點圖

3 討 論

非瓣膜性心房顫動臨床上較常見，以腦卒中為代表的并發癥給病人和社會帶來危害與負擔。65歲以上人群中，心房顫動引起的腦卒中占1/3[7]，因此，識別心房顫動病人血栓栓塞風險具有重要的現實意義。臨床實踐指南根據危險分層指導處理心房顫動，其核心是評估病人血栓栓塞風險和出血風險來判斷抗凝必要性。CHA2DS2-VASc評分較之前的CHA2DS2評分可準確識別低風險的心房顫動病人即不能從抗凝治療中獲益的病人。由于CHA2DS2-VASc評分與其他評分方式類似，只依賴于臨床幾個因素，評估病人預后能力較弱。有研究顯示，某些臨床檢驗指標在控制CHA2DS2-VASc評分后與心房顫動的卒中危險分層相關，將多個臨床檢驗指標與CHA2DS2-VASc評分結合可提高預測準確性[8]，并作為CHA2DS2-VASc評分的重要補充。

NT-proBNP、D-二聚體、尿酸、肌酐等是臨床常用的實驗室檢查指標。NT-proBNP作為心力衰竭的特征性標志物，可評估心功能，而心功能差的心房顫動病人，由于血流動力學改變易在心腔內形成血栓；D-二聚

體是重要的出血/凝血指標，其水平升高提示機體循環系統有活化的血栓形成及纖維溶解活動；尿酸是嘌呤代謝產物，血尿酸是引發心腦血管事件和腦卒中病人死亡的獨立危險因素[9]；肌酐是判斷病人腎功能的重要指標，腎功能不全的心房顫動病人卒中發生風險是對照組的1.49倍[10]，也是重要的危險因素。

本研究通過組間比較和相關性分析探討多個臨床檢驗指標與CHA2DS2-VASc評分關系，結果表明NT-proBNP、D-二聚體與CHA2DS2-VASc 評分呈正相關(P<0.001)，即CHA2DS2-VASc評分越高，NT-proBNP、D-二聚體水平相對越高。eGFR與CHA2DS2-VASc評分呈負相關(P<0.001)，即CHA2DS2-VASc評分高的病人eGFR較低，相應腎功能較差。有研究報道，尿酸與CHA2DS2-VASc評分相關[9]。本研究結果顯示，低中危組和高危組尿酸比較，差異無統計學意義(P>0.05)。分析原因可能是由于尿酸水平受飲食等因素影響較多，波動性較大，無法以1次檢驗結果衡量體內真實水平，今后需更多研究證實。本研究中，D-二聚體與CHA2DS2-VASc評分之間的相關性最高(r=0.460)。D-二聚體與心房顫動有關，可預測心力衰竭病人發生心房顫動風險[11]。應用抗凝治療的心房顫動病人，D-二聚體水平與血栓栓塞事件和心血管事件發生相關，并可作為預測相關事件標志物[12-14]，因此D-二聚體可在心房顫動的發生、心房顫動不良事件的預測等方面發揮重要作用。其余指標與評分之間的關系僅為弱相關，其實際臨床應用價值尚需研究。

總之，本研究分析多個臨床檢驗指標與CHA2DS2-VASc評分之間的關系，結果NT-proBNP、D-二聚體、eGFR均與CHA2DS2-VASc評分相關，其中D-二聚體相關性最大，可為臨床非瓣膜性心房顫動病人血栓栓塞風險的評估提供依據。