基于無創(chuàng)心排血量行個體化治療原發(fā)性高血壓的臨床療效觀察

原發(fā)性高血壓是指以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的獨(dú)立疾病，病因未明確，占所有高血壓病人的90%以上。若原發(fā)性高血壓病人得不到及時有效的治療和合理的控制，將增加高血壓性腎病、心肌損害、急性心腦血管病等的發(fā)生風(fēng)險[1]。目前臨床常用鈣通道阻滯劑、血管緊張素受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等控制血壓，但未考慮病人的臨床具體情況、耐受性和長期承受能力，且治療期間易由于血壓大幅波動損害心功能。心排血量(CO)是反映人體心臟泵血功能的重要參數(shù)[2]。無創(chuàng)CO是指利用無創(chuàng)方式對血流動進(jìn)行測定，以此代替血壓測量并獲得血流動力學(xué)數(shù)據(jù)的方式，可準(zhǔn)確反映病人心功能。有研究指出，原發(fā)性高血壓病人血壓越高，CO越低，心肌損傷越重，心功能越差[3]。本研究探討基于無創(chuàng)CO的個體化治療原發(fā)性高血壓的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月—2017年12月我院收治的原發(fā)性高血壓病人126例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和個體化組。常規(guī)組63例，男39例，女24例；年齡38～80(56.75±5.73)歲；高血壓分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級29例，Ⅲ級14例。個體化組63例，男37例，女26例；年齡39～79(56.52±5.69)歲；高血壓分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級30例，Ⅲ級14例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡20～80歲；性別不限，為初診病人；所有病人對本研究知情同意，且方便跟蹤隨訪。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有其他類型心血管疾病，如冠心病、急性冠脈綜合征、心力衰竭等；存在肺源性心臟病，伴有糖尿病、高脂血癥等其他影響心功能疾病；存在與血壓變化及影響測量指標(biāo)的相關(guān)疾病；存在內(nèi)分泌疾病、骨骼肌創(chuàng)傷、血液系統(tǒng)疾病；存在嚴(yán)重肝、腎、肺等臟器功能障礙；伴有精神障礙或溝通障礙；有高血壓相關(guān)并發(fā)癥；妊娠或哺乳期病人；存在無創(chuàng)CO測量禁忌證，依從性較差；已參與其他研究者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組 均給予常規(guī)降壓治療。①生活方式干預(yù)：減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入，戒煙、限酒，控制體重，適當(dāng)進(jìn)行體育運(yùn)動鍛煉，保持規(guī)律作息，減輕精神壓力，保持心理平衡等。②降壓藥應(yīng)用：硝苯地平緩釋片(浙江省昂利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H33020046，規(guī)格：10 mg)30 mg，每日1次口服；若降壓效果不佳，加用纈沙坦分散片(海南皇隆制藥廠有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20050508，規(guī)格：80 mg)80 mg，每日1次口服。若上述方案降壓效果不佳，則參照相關(guān)文獻(xiàn)[5]調(diào)整方案。持續(xù)治療1個月。

1.3.2 個體化組 給予與常規(guī)組相同的生活方式干預(yù)，聯(lián)合以無創(chuàng)CO為指導(dǎo)的個體化治療方法。采用美國Cheetah Medical，Inc公司Reliant型無創(chuàng)CO監(jiān)測儀對CO進(jìn)行測定，將4個電極分別貼于病人胸腹部和背部，保持上下左右對稱，圍繞心臟，連接儀器并采集數(shù)據(jù)，間隔5 min，讀取3次CO，計(jì)算平均值。根據(jù)CO選擇藥物，若CO≥4.0 L/min，單純使用利尿劑氫氯噻嗪[世貿(mào)天階制藥(江蘇)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32020254，規(guī)格：25 mg]12.5 mg，每日1次口服；若CO≥3.5 L/min且<4.0 L/min，給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合短效降壓藥物，馬來酸依那普利(廣東彼迪藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H44024933，規(guī)格：10 mg)20 mg，每日1次口服，同時給予硝苯地平緩釋片(煙臺魯銀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20073908，規(guī)格：20 mg)10 mg，每日2次口服；若CO<3.5 L/min，在上述聯(lián)合用藥方案基礎(chǔ)上加用β-受體阻滯劑，比索洛爾(北京華素制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10970082，規(guī)格：5 mg)5 mg，每日1次口服，同時給予馬來酸依那普利和硝苯地平緩釋片。所有病人血壓控制目標(biāo)<140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，CO控制目標(biāo)<7.5L/min。每周測定1次血壓和CO，根據(jù)上述方案調(diào)整治療方案，持續(xù)治療1個月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血壓 比較治療前后收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)變化。采用深圳市中圖儀器科技有限公司SJ99D型無創(chuàng)電子血壓計(jì)測量SBP和DBP，要求病人在清晨安靜、清醒、情緒平穩(wěn)狀態(tài)下進(jìn)行測量。

1.4.2 血流動力學(xué)參數(shù) 比較治療前后血流動力學(xué)參數(shù)指標(biāo)變化，包括CO、系統(tǒng)血管阻力(SVR)、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)(SVRI)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室射血時間(LVET)。采用天津萬安康泰醫(yī)療科技有限公司W(wǎng)A-880型無創(chuàng)血流動力監(jiān)護(hù)系統(tǒng)測定，病人處于仰臥位，放松且自由呼吸，靜息15 min且情緒穩(wěn)定后在病人左右頸肩交界點(diǎn)上方位置各粘貼1對心電監(jiān)護(hù)電極，使其下部中心位于交界點(diǎn)處，劍突下緣水平線和左右腋中線交界點(diǎn)位置分別粘貼1對心電監(jiān)護(hù)電極，注意保持電極上部中心線和劍突下緣位于同水平線，測定上述指標(biāo)。

1.4.3 血清心肌酶譜 比較治療前后血清心肌酶譜變化，包括血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、α羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)水平。分別于治療前后抽取肘靜脈血，離心分離后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測CK、LDH、α-HBDH，采用質(zhì)量法檢測CK-MB，使用日本日立公司7600型全自動生化分析儀檢測，試劑盒為該公司配套產(chǎn)品。

1.5 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療后血壓恢復(fù)正常水平，且保持≥1個月為顯效；治療后血壓改善，但未恢復(fù)至正常水平為有效；治療后血壓無明顯改善為無效。顯效率與有效率之和為總有效率[6]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后SBP、DBP變化 治療后，兩組SBP和DBP較治療前均降低(P<0.05)，且個體化組與常規(guī)組SBP和DBP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后SBP、DBP變化 (±s) 單位：mmHg

2.2 兩組治療前后血流動力學(xué)參數(shù)比較 治療后，個體化組較治療前SVR、SVRI均降低(P<0.05)，CO、LVEF均升高(P<0.05)，LVET延長(P<0.05)，常規(guī)組治療前后上述血流動力學(xué)參數(shù)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；個體化組SVR、SVRI均低于常規(guī)組(P<0.05)，CO、LVEF均高于常規(guī)組(P<0.05)，LVET長于常規(guī)組(P<0.05)。詳見表2。

組別例數(shù)時間CO(L/min)SVR(dyn·s/cm5)SVRI(dyn·s·m2/cm5)LVEF(%)LVET(kg·m/m2)個體化組63治療前4.21±1.001 447.85±103.412 419.75±314.2561.32±5.14276.15±22.01治療后 8.78±1.02①② 1 201.21±98.75①② 2 001.25±214.17①② 68.09±5.20①② 297.85±20.18①②常規(guī)組 63治療前4.23±1.031 448.63±102.962 417.85±301.2261.23±5.06275.45±21.46治療后4.21±1.011 439.75±100.382 416.33±300.1461.45±5.17276.33±22.05

與同組治療前比較，①P<0.05；與常規(guī)組治療后比較，②P<0.05。

2.3 兩組治療前后血清心肌酶譜水平變化 治療后，個體化組血清CK、LDH、CK-MB、α-HBDH水平較治療前均降低(P<0.05)，常規(guī)組治療前后血清心肌酶譜水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；且個體化組血清心肌酶譜水平均低于常規(guī)組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清心肌酶譜水平變化 (±s) 單位：U/L

與同組治療前比較，①P<0.05；與常規(guī)組治療后比較，②P<0.05。

2.4 兩組臨床療效比較 治療后，個體化組總有效率高于常規(guī)組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=6.948，P=0.008。

3 討 論

原發(fā)性高血壓具有發(fā)病率、致殘率、死亡率高，總體知曉率、治療率和控制率低的特點(diǎn)，并被認(rèn)為是全球范圍內(nèi)的公共基礎(chǔ)疾病之一。血壓即人體血管內(nèi)流動的血液對單位面積血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力，血流動力學(xué)即血液在血管內(nèi)流動過程中產(chǎn)生的一系列物理學(xué)特征。原發(fā)性高血壓病人大動脈壁彈性和血管內(nèi)皮功能均受到損傷，左心室舒張功能逐漸異常，冠狀動脈血流儲備受損，心功能隨之受損，以致CO、SVR、SVRI、LVEF和LVET均發(fā)生不同程度改變[7-8]。原發(fā)性高血壓病人心肌損害導(dǎo)致血清CK、LDH、CK-MB、α-HBDH心肌酶譜水平異常升高[9]，提示將來心血管事件發(fā)生風(fēng)險顯著增加，故原發(fā)性高血壓病人的治療方案需將改善血流動力學(xué)參數(shù)和心肌酶譜水平與控制血壓水平共同作為重要任務(wù)。

原發(fā)性高血壓對心臟的損害主要表現(xiàn)在左心室泵血阻力增加且持續(xù)增高所致的心肌肥厚、心功能下降及心腔擴(kuò)大，上述病理改變均影響病人左心室泵血功能，CO下降。既往研究顯示，原發(fā)性高血壓病人CO變化程度與血壓水平存在密切聯(lián)系，血壓越高的病人CO降低幅度越大，呈明顯負(fù)相關(guān)性[10]。另有研究報道顯示，原發(fā)性高血壓病人隨著病程的延長和病情的加重，逐漸出現(xiàn)不同程度的心腔擴(kuò)大，CO、LVEF下降，SVR、SVRI升高，LVET縮短[11]。Ⅰ級高血壓病人SBP和DBP水平略有升高，左心室收縮功能有所受損，刺激心室壁運(yùn)動增強(qiáng)；Ⅱ級和Ⅲ級高血壓病人SBP和DBP水平升高幅度較大，左心室收縮功能惡化，心肌損傷進(jìn)一步加重[12-13]。由此可知，CO的測定不僅反映左心室泵血功能，并且可衡量原發(fā)性高血壓病人的病情嚴(yán)重程度。本研究以無創(chuàng)CO指導(dǎo)原發(fā)性高血壓病人個體化治療是以上述分析為理論基礎(chǔ)，根據(jù)CO衡量病人病情嚴(yán)重程度和治療需求，從而制定個體化方案，最終控制血壓水平，改善CO、SVR、SVRO、LVEF和LVET等。

本研究結(jié)果顯示，治療后，個體化組血清CK、LDH、CK-MB、α-HBDH水平較治療前均降低(P<0.05)，常規(guī)組治療前后血清心肌酶譜水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；且個體化組血清心肌酶譜水平均低于常規(guī)組(P<0.05)。提示與常規(guī)降壓治療方案比較，基于無創(chuàng)CO的原發(fā)性高血壓個體化治療方案能減輕心肌損傷。CK主要存在于心肌組織和骨骼中，在其他組織含量較少，心肌受損后血清CK水平在3～8 h內(nèi)快速升高并迅速達(dá)到峰值，常用于衡量心肌損傷發(fā)生情況及嚴(yán)重程度[14]；LDH主要存在于心肌，心肌損傷后表現(xiàn)為異常改變；CK-MB屬于CK的心肌特異性同工酶，心肌細(xì)胞含量較高，該因子水平增加不僅提示心肌損傷存在，且預(yù)示病人心肌梗死和心源性猝死風(fēng)險增高[15]；α-HBDH是一種常用的心肌損傷標(biāo)志物。原發(fā)性高血壓病人血清CK、LDH、CK-MB、α-HBDH水平異常升高提示存在心肌損傷，且與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，因而其水平與CO有關(guān)。因此，以無創(chuàng)CO為指導(dǎo)的個體化治療方案能減輕原發(fā)性高血壓病人心肌損害，降低血清CK、LDH、CK-MB、α-HBDH水平。

本研究結(jié)果顯示，個體化組總有效率高于常規(guī)組(P<0.05)，提示以無創(chuàng)CO為指導(dǎo)的個體化方案治療原發(fā)性高血壓病人療效更優(yōu)。無創(chuàng)CO檢測技術(shù)是以人體不同組織電阻存在差異為理論基礎(chǔ)，通過導(dǎo)入一定的電流測定電阻值進(jìn)而反映不同組織指標(biāo)的一種方法，實(shí)現(xiàn)CO連續(xù)監(jiān)測，操作方便且無創(chuàng)，價格低，可實(shí)現(xiàn)血流動力學(xué)狀態(tài)的動態(tài)監(jiān)測[16-17]。本研究根據(jù)CO監(jiān)測結(jié)果調(diào)整降壓治療方案，包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、β-受體阻滯劑等，實(shí)現(xiàn)多靶點(diǎn)、強(qiáng)化、個體化、優(yōu)化聯(lián)合降壓目標(biāo)。目前，原發(fā)性高血壓病人常規(guī)降壓方案并不能滿足個體化治療需求，基于無創(chuàng)CO原發(fā)性高血壓個體化治療通過多種機(jī)制和靶點(diǎn)增強(qiáng)降壓效果，有利于平穩(wěn)控制血壓，發(fā)揮對心、腦、腎等靶器官的保護(hù)作用。

綜上所述，建議給予原發(fā)性高血壓病人基于無創(chuàng)CO為指導(dǎo)的個體化治療方案，有利于降壓，并可改善血流動力學(xué)參數(shù)和心肌酶譜水平。